PFNA置入位点设计对股骨粗隆间骨折患者疗效及安全性的影响

刘 俊，谢 华，赵银必，戴连生，朱爱平，何 劲，张 兴

(1.常州市金坛区人民医院骨科,江苏 常州 213200; 2.无锡市第三人民医院，江苏 无锡 214000)

股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture of femur,IFF)是骨科常见的一种骨折类型，随着我国老龄化的加剧，其发生率呈逐年上升趋势。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)技术作为临床上治疗IFF的一种常用方式，受到了业内医师的广泛好评。但随着临床实践的不断深入，关于PFNA的一些缺点逐渐暴露出来。有研究显示[1-2]，PFNA内固定治疗IFF术中存在骨折闭合复位困难和导针定位不准确等问题，这种情况主要出现在存在矢状位和冠状位多处骨折以致于解剖关系紊乱的患者中。另外国内也有研究报道[3-4]，在A2～A3型骨折中，由于骨折端无支撑，导致复位困难，进而也导致术中导针置入不顺利，且部分病例即使术中定位满意，因为骨折移位、软组织遮挡等情况，术后也极易出现内固定移位及螺旋刀片切割股骨头的情况。在定位困难的情况下医师在术中就需要多次穿插导针定位及多次C型臂X线机透视以寻求最佳定位点[5]。随着技术的不断发展及对解剖学基础的深入了解，有学者提出在目前传统PFNA技术基础上改进导针定位点，使其更加符合生物力学原理，也更加有利于手术操作[6]，为此笔者团队回顾性分析2015年3月—2018年11月常州市金坛区人民医院收治IFF患者122例，进行了一项改良位点设计的对照研究。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)经X线片确诊IFF患者；(2)年龄≥60岁；(3)伤前生活能够自理，精神状态正常，能够进行有效沟通；(4)无明显手术禁忌证；(5)患者自愿参加本研究并能够坚持随访。排除标准：(1)合并严重的心肝肺肾功能障碍；(2)精神异常无法正常交流或者无法完成问卷；(3)存在影响肢体运动感觉的神经系统疾病；(4)存在病理性骨折或骨肿瘤；(5)合并髋关节感染或类风湿性关节炎；(6)股骨缺损Paprosky IV型以上。

本组IFF患者122例，男性85例，女性37例；年龄60～79岁，平均70.1岁。摔伤54例，道路交通伤35例，重力砸伤33例；骨折AO类型A1型44例，A2型55例，A3 型23例；合并糖尿病23例，冠心病28例，骨质疏松58例，高血压病29例，慢性阻塞性肺炎(COPD)29例。按手术方式不同分为定位点内移组(63例)和PFNA组(59例)；两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究患者及家属签署同意书，获得医院医学伦理委员会批准(伦理328号)。

表1 两组患者一般资料比较

组别受伤部位左右合并疾病骨质疏松糖尿病高血压病冠心病COPDSingh骨质疏松指数定位点内移组(n=63)303328131711142.7±0.8PFNA组(n=59)312830101217152.7±1.0t/χ2值0.2950.9980.379P值0.5870.6070.705

2 治疗方法

两组患者均完善术前准备，对于合并基础疾病患者术前给予控制血糖、血压、改善肺功能等基础治疗，请相关科室会诊，确认可耐受手术后行手术治疗，术前30min给予抗生素预防感染。根据麻醉医师经验采用持续硬膜外麻醉、腰麻或全麻的麻醉方式。平卧于骨科牵引床上，健肢固定，患肢在麻醉状态下由术者持续牵引，助手固定骨盆，根据术前X线片透视的骨折情况做内收、内旋及轻度屈伸髋关节以整复骨折断端；C型臂X线机透视下证实股骨粗隆正侧位确定骨折复位良好后进行手术治疗。

PFNA组：行常规方式置入导针、髓内钉及螺旋刀片和远端防旋锁钉。

定位点内移组：首先于股骨大粗隆顶点处向近端作一长3～5cm的纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，钝性分离臀中肌，显露股骨大转子；取股骨大粗隆顶点前中1/3向股骨颈方向内移0.5～0.8cm处的股骨颈前后侧中点处定位导针穿入点(图1a～c)，徒手插入定位导针至髓腔(必要时可用电钻辅助钻入髓腔)，方向朝外前方；C型臂X线机透视下导针位于股骨粗隆顶点及顶点内侧0.5～0.8cm均为理想的定位点；侧位透视定位针位于髓腔中央；定位满意后开口、扩髓，取出导针，将合适型号的PFNA主钉置入髓腔，主钉深度满意后经瞄准器套筒置入螺旋刀片导针，C型臂X线机透视正侧位导针角度满意后置入合适长度的螺旋刀片(最好位于股骨头中下1/3处)，依次锁紧螺旋刀片及远端锁钉(图1d～f)。逐层缝合，放置负压引流管，术毕。

所有患者术后24～72h预防性使用抗生素，6h后使用依诺肝素钠4 000IU肌注1次/d，预防血栓形成；术后下肢处于外展位，术后第2天开始做主动的股四头肌等长收缩训练；术后第2天复查床边X线片以观察复位及内固定物情况。

图1 患者男性,74岁,摔伤致右IFF。a.行手术治疗骨折复位后正位X线片;b.闭合复位后侧位X线片 ;c.闭合复位成功后置入导针进入髄腔进针点大转子顶点偏内;d.导针置入髄腔后侧位片;e.手术成功后轴位X线片;f.手术成功后正位X线片

3 观察指标

(1)围手术期指标：记录两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间、术后首次负重时间、术中透视次数、术中一次性置入成功率等；(2) 髋关节Harris评分[7]：包括疼痛(40分)、跛行(10分)、病残(10分)、日常活动(20分)、髋关节活动(10分)、肌力(10分)6个方面，满分100分，90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差，计算优良率；(3)随访6个月，记录两组患者出现内固定物松动、断裂、移位、螺旋刀片切割股骨颈、髋内翻及骨折端移位等并发症情况。

4 统计学分析

结 果

两组患者住院时间和首次负重时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。定位点内移组手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨折愈合时间均少于PFNA组，导针一次性置入成功率高于PFNA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

随访6个月，两组患者髋关节Harris评分优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

定位点内移组出现内固定物松动、断裂、螺旋刀片切割股骨头、髋内翻、骨折移位等并发症比例与PFNA组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 两组患者围手术期指标比较

表3 两组患者术后6个月髋关节Harris评分[n(%)]

表4 两组患者随访6个月并发症情况比较[n(%)]

讨 论

临床实践表明[8-9]，IFF行PFNA内固定术的患者，随着髋关节活动范围增加，受力程度加大，易出现骨折端不稳定、髓内钉切出等意外情况，特别是对于存在骨质疏松的老年患者，此类情况多需要二次手术治疗，给患者及其家庭带来了沉重负担。国内有学者在分析PFNA内固定治疗高龄IFF的并发症时发现[10-11]，骨折闭合复位时对位欠佳及髓内钉进钉点定位不准确会加重骨折移位，最终导致髋内翻及螺旋刀片切割股骨头等并发症，进而提出将导针定位点确定在股骨大粗隆顶点偏内侧的观点。另外，目前PFNA技术在国内许多医院已经广泛开展，但由于不同地区发展水平差异，很多基层医院无牵引床以及术中透视设备显影较差等原因，透视时无法一次达到满意效果导致优良率差[12-13]，因此在术中确定解剖位置及确定进针点显得尤为重要。

在本研究中，笔者团队总结以往经验，提出了在传统导针定位点基础上向股骨粗隆顶点内侧移动0.5～0.8cm作为导针穿刺定位点。结果发现，内移0.5～0.8cm定位点后，患者在骨折愈合时间、手术时间、术中出血量、导针一次性置入成功率、透视次数及6个月Harris评分和并发症率均明显优于PFNA组。笔者分析认为：关于PFNA主进针点的位置多资料描述位于股骨大转子顶点偏内侧前1/3与后2/3的交界处，此描述多较抽象[14-15]，难以确定标准可行的位置。笔者还认为其实可以将大转子顶点看成一条线而不是一个点，且解剖学研究中通过对多个成人股骨近端解剖学标准研究测量后发现[16-17]；而这个位置刚好与本研究中新的定位点相重合。PFNA内固定术治疗IFF术中的关键步骤是导针进针点的选择，也是十分耗时的一个步骤，若进针位置不满意则需要反复调整导针、多次透视来确定最佳位置[18]，无疑增加了手术创伤和透视次数。另外解剖学研究显示[19-20]，将股骨大粗隆顶点向内侧偏移0.8cm左右，再置入导针是能够使得导针完全位于髓腔中央，避免出现股骨颈-干角过大或扩髓后导致导针移位现象。此外，定位点内移还可使得在扩髓过程中钻头在打通骨皮质后自动随导针进入骨髓腔，减少对股骨干外皮质损的作用，同时对颈干角的影响也较小。由于股骨大粗隆侧皮质松脆，钻头进入髓腔后会自动打磨，进而使得髓内钉主钉置入后的位置与导针定位位置在X线片表现上呈现一致性[21-22]。同时，髓腔与髓内钉的一致性还能够明显提高骨折稳定性，有利于骨折愈合及早期肢体功能性锻炼。

笔者通过122例患者的手术过程获得一些体会：(1)除了术前常规检查外，术前若有三维CT重建条件的建议做三维重建，尤其注意股骨近端髓腔情况，若髓腔曲度过大或者畸形者建议行其他术式；(2)术中要充分利用股骨粗隆周围软组织的夹板作用及C型臂X线机等工具间接复位，笔者在这里认为牵引可能是骨折复位中最重要的部分，多数骨折通过持续的牵引能够获得后内侧骨折块的解剖复位；(3)选择主钉的长度要合适，特别是对于术前检查存在骨质疏松及粉碎性骨折的患者，建议选用240mm或者更长的主钉[23]；(4)术中闭合复位经C型臂X线机透视检查时若提示粗隆内下方骨折线分离较大，此时可继续进行下一步骤，因为笔者发现几乎所有患者术后复查X线片提示颈干角良好，这可能与在打入螺旋刀片时尽量内收患肢有关[24]。

本研究由于样本量较小，仅为单中心研究，存在一定局限性，结果仍需要更大样本的数据验证；其次受到研究设计的限制,随访时间较短，后期需要延长随访时间来进一步确定新的PFNA位点对髋关节功能和术后并发症的影响。

综上所述，在PFNA术中将传统定位点内移0.5～0.8cm能够提高髓内钉一次性置入成功率，缩短手术时间，避免术中多次透视，且安全可靠，值得临床借鉴。