小腿双针可控便携式一体化牵引装置的临床应用

赵泽雨，浦绍全，吕 乾，夏 燊，齐 欣，陈汉芬，徐永清，朱跃良

(联勤保障部队第九二〇医院骨科,昆明 650032)

胫腓骨骨折多为高能量所致的不稳定骨折[1]。其中胫腓骨远端骨折最为常见，因其解剖位置表浅，肌肉软组织覆盖少，邻近踝关节，常合并严重的局部软组织损伤[2]。其手术方式多样，难度较大，具体治疗方案仍存在争议[3]，但术前消肿已成为共识。随着损害控制骨科学(damage control orthopaedics，DCO ) 产生[4-5]，DCO理论的确立和实践已成为创伤骨科发展史上一个重要的里程碑[6]，其目的是早期行简单、快速、有效的骨折临时固定，择期再行最终固定治疗[7]。因此，术前有效牵引固定可减少或避免骨折断端对周围血管、神经、软组织激惹，还可减轻患者疼痛，避免软组织挛缩，有利于患肢肿胀消退，预防小腿深静脉血栓形成[8-9]。

研究证明[10]患肢抬高利于血液、淋巴回流，减轻肢体肿胀，缓解疼痛，有效促进伤肢功能的恢复。临床上常将患肢置于布朗氏架上抬高消肿，但因患肢长时间处于同一体位会产生不适感，尤其在患者睡眠状态下，总会不由自主地做一些轻微的活动。另外，布朗氏架采用绑带层层缠绕架面，支撑肢体抬高消肿，材质粗糙、柔软性差，无季节使用差别，夏季通气性差，冬季保温性差，且固定后不利于清洗和更换[11]。笔者单位自主研制的小腿双针可控便携式牵引装置(专利号：201820088522.5 )具有有效的牵引疗效[12]，而舒适型下肢抬高垫也被证明具有抬高消肿、减轻疼痛、提高患者舒适度的作用[13]。因此，为了达到更好的牵引效果、抬高消肿及提高患者舒适度的目的，笔者把舒适型下肢抬高垫和小腿双针可控便携式牵引装置组成一体化牵引装置，并应用于临床。本文前瞻性研究2018年1月—2018年12月笔者科室收治高能量胫腓骨远端骨折30例，分别采用小腿双针可控便携式牵引装置一体化牵引装置及小腿双针可控便携式牵引装置+布朗氏架进行高能量胫腓骨远端骨折的术前牵引并进行比较，评估小腿双针可控便携式一体化牵引装置的牵引疗效及临床应用价值。

材料与方法

1 一般资料

纳入标准：(1)经X线片检查为胫腓骨远端骨折，且入院时未行骨牵引；(2)新鲜骨折，入院时骨折时间<24h，患肢软组织肿胀明显；(3)患者及其家属同意并自愿接受应用小腿双针可控便携式牵引装置行术前牵引。排除标准：(1)多发伤或生命体征不平稳；(2)肢体多部位骨折；(3)需急诊手术的胫腓骨远端骨折(开放性损伤、骨筋膜室综合征、怀疑有血管损伤)；(4)营养不良、糖尿病、肾病、冠心病等严重基础疾病危及生命。

本组高能量胫腓骨远端骨折30例，男性19例，女性11例；年龄22～51岁，平均35.9岁；道路交通伤9例，高处坠落伤6例，摔伤7例，重物砸伤8例；骨折AO分型：43A型 3例，43B型 14例，43C型 13例。术前均应用小腿双针可控便携式牵引装置行骨牵引术，双针牵引位置分别是胫骨结节牵引、跟骨牵引部位。按随机分组法分为A、B两组，各15例。A组行小腿双针可控便携式一体化牵引装置，牵引患肢置于舒适型下肢抬高垫上抬高消肿；B组行小腿双针可控便携式牵引装置+布朗氏架，牵引患肢置于布朗氏架上抬高消肿。A组男性9例，女性6例；年龄23～51岁，平均36.3岁；道路交通伤5例，高处坠落伤3例，摔伤3例，重物砸伤4例；骨折AO分型：43A型1例，43B型 6例，43C型 8例。B组男性10例，女性5例；年龄22～49岁，平均35.4岁；道路交通伤4例，高处坠落伤3例，摔伤4例，重物砸伤4例，骨折AO分型：43A型 2例，43B型 8例，43C型 5例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究患者及家属签署知情同意书及骨牵引操作同意书，获医院医学伦理委员会审核批准[2019-009(科)-01]。

表1 两组患者一般资料比较

2 材料

小腿双针可控便携式牵引装置(专利号：201820088522.5)，见图1。舒适型下肢抬高垫(图2)、布朗氏架。

图1 小腿双针可控便携式牵引装置:(1)牵引针套；(2)牵引针；(3)牵引针与牵引螺纹杆连接部分；(4)螺纹牵引杆；(5)M8螺母；(6)M8长螺母套筒;(7)M8宽螺母

图2 舒适型下肢抬高垫：(1)大腿坡行斜面部分；(2)长条固定带；(3)半圆桶凹面

3 观察指标

在患肢标记部位与健侧对应标记部位用带毫米刻度的软尺进行肢体周径测量，参照《骨科临床疗效评价标准》[14]，测量时间为入院当天、牵引后第3、6天，分别计算并记录患侧周径与健侧同部位周径差值，以cm为单位，差值越小，说明消肿效果越好。

采用由舒适度评价信效度高的普适性舒适度问卷(general comfort questionnaire，GCQ)[15]基础上编制的制动舒适度问卷(immobilization comfort questionnaire，ICQ)[16]对应的中文版进行舒适度评估，共计20个条目，划分为生理舒适、心理舒适、社会舒适及环境舒适四大项。其中生理舒适为条目2、4、6、7、13、14、16、20共八项；心理舒适为条目1、3、9、11、18、19共六项；社会舒适为条目8、10、12共三项；环境舒适条目5、15、17共三项。该问卷采用Likert 6级评分，1分表示非常不同意，6分表示非常同意，其中条目7～9、13～20均采取反向计分法。分值20～120分，分值越高则表明患者的舒适度越高。每位患者于牵引当天、牵引后第3、6天分别进行3次总评并记录所得分值。

4 统计学分析

结 果

两组患者牵引当天、牵引后第3、6天肢体周径差值的比较差异无统计学意义，A组牵引后第3、6天的肢体周径差值均短于B组，认为舒适型下肢抬高垫的消肿效果与布朗氏架相似，表明小腿双针可控便携式一体化牵引装置具有有效的抬高消肿作用。

患者ICQ评分两组比较差异有统计统计学意义，与时间无相关性，且A组均高于B组，说明小腿双针可控便携式一体化牵引装置在术前牵引治疗可明显提高患者舒适度。见表2。典型病例见图3。

表2 两组患者牵引当天、牵引后第3、6天小腿周径差值的比较分)

图3 患者男性，48岁，重物砸伤致左胫腓骨中下段粉碎性骨折(AO分型，43C型)。行“左侧胫骨结节、跟骨骨牵引术”，骨牵引术后患肢置于舒适型下肢抬高垫上进行抬高消肿。a.患肢置于舒适型下肢抬高垫上抬高消肿；b.入院时患肢X线片；c.牵引调节后X线片

讨 论

高能量损伤的四肢长骨骨折患者需遵循损害控制理念进行治疗[17]。另外，下肢深静脉栓塞(deep vein thrombosis,DVT)形成是创伤骨折患者最常见的并发症之一[18]，骨折本身是DVT的始动因素，骨折后造成血管内皮损伤，骨折后卧床，活动受限导致静脉血流淤滞引起的组织水肿会进一步影响静脉回流[19]。因此，在牵引制动的同时需要患者尽可能多活动患肢(肌肉收缩、关节被动活动、未固定部位的主动活动等)，预防DVT形成。2006年Strauss等[20]报道，皮肤起水疱平均延迟手术 7.7d，其中踝部骨折平均延迟6.0d。高能量胫腓骨远端骨折术前应用小腿双针可控便携式牵引装置进行有效的牵引及固定[12]，减轻患者疼痛、减少周围软组织的二次损伤、保护骨折端血供，为恢复小腿长度和负重能力提供良好的先决条件。牵引过程中，通常将患肢置于布朗氏架上抬高消肿，但布朗氏架的架面粗糙、柔软性差且制作过程繁琐，一旦被患者体液、血液污染后不易更换清洗，影响清洁及患者的舒适感，且体积大、笨重，盖被困难不利于肢体的保温[22]。患肢置于布朗氏架上，患者只能保持平卧，严重影响患者的舒适感。而舒适型下肢抬高垫因其材质及结构特点[13]，在牵引过程中不严格要求患者平卧，允许患者自主转动患肢、翻身等，有效消肿的同时可有效预防血栓形成。

本研究分别采用小腿双针可控便携式一体化牵引装置及小腿双针可控便携式牵引装置+布朗氏架行高能量胫腓骨远端骨折的术前牵引，并在牵引期间进行两组患者患肢肢体周径差值、ICQ评分比较分析，评估小腿双针可控便携式一体化牵引装置的牵引疗效及临床应用价值。结果显示牵引期间两组患者的肢体周径差值比较差异无统计学意义，但A组牵引后第3、6天的肢体周径差值均短于B组。说明舒适型下肢抬高垫的抬高消肿作用与布朗氏架相似，小腿双针可控便携式一体化牵引装置具有有效抬高消肿的作用。而患者ICQ评分两组间有差异(P<0.05)，且A组舒适度高于B组，提示在高能量胫腓骨远端骨折的术前牵引治疗中，小腿双针可控便携式一体化牵引装置可明显提高患者舒适度。原因是患肢与舒适型抬高垫之间是海绵垫软接触，柔软舒适，受力面积均匀。该抬高垫的半圆桶凹面式设计，允许患者在病床上自由翻身、侧卧，与垫套上的尼龙粘胶长条带配合使用，可稳定固定患肢于抬高垫上，不会出现疼痛加重现象，患者满意度高，从而改善其舒适度。

由于患肢肢体周径差值存在测量误差的可能，ICQ评分具有一定的主观性，且病例样本量小，因此还不能详细全面地说明一体化牵引装置确切的疗效。但通过现有两组数据分析，小腿双针可控便携式一体化牵引装置仍具有有效牵引、消肿、提高患者舒适度的临床应用价值。早期临时制动、软组织优化、延期切开复位固定，对于复杂骨折治疗具有良好的临床效果[23]。高能量胫腓骨远端骨折术前牵引中，小腿双针可控便携式一体化牵引装置是一种有效的一体化牵引装置。