肝硬化门静脉高压并发上消化道出血的影响因素分析

常宇飞 刘 晓 高 越 王 卉 张 立

1首都医科大学附属北京地坛医院急诊科，北京 100015

2首都医科大学附属北京地坛医院普外科，北京 100015

3首都医科大学附属北京地坛医院急诊外科，北京 100015

肝硬化为临床上一种常见的慢性肝部病变，肝硬化可使肝脏组织形成弥漫纤维性病变，继而出现假小叶、再生结节等，特别是在失代偿期时门静脉压出现异常升高，从而可诱发曲张静脉，重者突发破裂致上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGBC）发生[1-3]。肝硬化门静脉高压（cirrhotic portal hypertension，CPH）并发UGBC患者主要可见呕血、黑便等临床症状[4-6]。肝硬化门静脉高压并发UGBC发病急骤，病情危重，甚至存在大出血风险，可在短时间内发生休克，临床病死率较高[7-9]。因此本研究探讨CPH并发UGBC的影响因素，以期给予早期防治，并且有效提高救治成功率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2021年1月首都医科大学附属北京地坛医院收治的CPH患者临床资料。纳入标准：（1）经影像学检查、内镜或病理分析确诊为肝硬化；（2）可见呕吐、黑便、乏力等症状；（3）在本院的临床资料完整患者。排除标准：（1）确诊为肝癌或其他恶性肿瘤并发生肝脏转移者；（2）既往有肾脏功能不全或肾脏器质性病变者；（3）处于各种介入治疗、外科手术或重大创伤后14 d以内者；（4）有血液系统疾病的患者。根据纳入与排除标准，最终纳入180例患者，根据UGBC发生情况进行分组，分为UGBC组（n＝90，发生UGBC）和CPH组（n＝90，未发生UGBC）。

1.2 资料收集

统计两组患者临床资料（性别、年龄、肝硬化病程、肝硬化诱因、肝功能Child-Pugh分级、消化系统出血史、饮酒史）；血常规指标（血小板计数、白蛋白、血红蛋白）；凝血功能指标：凝血酶原时间；肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素]。

以内镜检查患者食管、胃底静脉曲张程度，以静脉曲张形态趋近直线或稍见迂曲，颜色正常为轻度；以静脉曲张形态趋近直线或稍有迂曲，颜色呈红色为中度；以静脉曲张为蛇形迂曲有隆起、颜色呈红色，或静脉曲张呈结节、串珠、瘤状，有消化性溃疡，或有门静脉高压性胃病等为重度。以医学影像学检查评估患者是否有腹腔积液。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；多因素分析采用Logistic回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CPH并发UGBC的单因素分析

两组患者性别、年龄、肝硬化诱因、消化系统出血史、饮酒史、血小板计数、血红蛋白水平、ALT、AST、总胆红素和门静脉高压性胃病发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；UGBC组患者肝硬化病程长于CPH组患者，白蛋白水平、消化性溃疡和腹腔积液发生率高于CPH组患者，凝血酶原时间长于CPH组患者（P＜0.05）；两组患者Child-Pugh分级、食管静脉曲张程度和胃底静脉曲张程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 CPH并发UGBC的单因素分析

2.2 CPH并发UGBC的多因素分析

将肝硬化病程、白蛋白水平、凝血酶原时间、Child-Pugh分级、食管静脉曲张程度、胃底静脉曲张程度、消化性溃疡和腹腔积液作为自变量，发生UGBC作为因变量，进行Logistic回归分析，结果显示，肝硬化病程延长、凝血酶原时间增加、Child-Pugh分级越高、食管静脉曲张程度越重、胃底静脉曲张程度越重和腹腔积液是CPH并发UGBC的危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 CPH并发UGBC的多因素分析

3 讨论

肝硬化属于肝脏的一种慢性非可逆性病变，随着病程进展可发生食管胃底静脉曲张出血等失代偿期不良事件[10-12]。肝硬化进展至失代偿期时侧支循环逐渐扩张，脾功能随之出现亢进，患者的5年生存率不足20%[13-15]。随病情加剧，肝细胞的功能逐渐减退，门静脉出现高压症状，诱发食管或胃底静脉曲张的突发性破裂、出血，形成UGBC[16-18]。UGBC患者可见呕血、便血等表现。近年来，随着胃镜技术的广泛应用，检出部分UGBC患者临床表现不典型，其主要表现为咖啡样呕吐物质，这属于非静脉曲张破裂，而是由于门静脉高压性胃病等病变而诱发的UGBC。门静脉高压性胃病主要是因门静脉高压导致的血液异常瘀积、血液循环量缺乏，致使胃黏膜屏障被破坏，肝功能进一步恶化而形成的胃黏膜病变，以近端胃体、胃底等为主要病变位置，其出血多表现为隐匿性出血，不易被发现。发生UGBC则可增加临床死亡风险，因此研究UGBC的危险因素，早期筛查与积极干预是预防或减轻UGBC的重要基础。

本研究结果表明，肝硬化病程为UGBC发生的危险因素，主要是由于UGBC在肝硬化进展过程中随着病情加重，导致食管或胃底静脉曲张突发破裂时而形成。凝血酶原时间为UGBC的危险因素，凝血酶原时间越长提示凝血过程延长，消化系统出血的止血过程也越长。肝硬化患者因肝实质受损可导致免疫球蛋白、凝血因子等合成受损，引起脾功能亢进，激活单核巨噬细胞活性，对血小板功能形成破坏，随着肝硬化病程的进展，患者的肝损伤逐渐加重，使肝创伤修复功能与肝脏再生能力进一步降低，导致凝血酶原合成功能障碍，凝血酶原时间随之延长，同时全血细胞数量、血小板功能均出现异常下降，从而导致出血风险升高与凝血功能障碍。Child-Pugh分级为UGBC发生的危险因素，Child-Pugh分级是目前临床上评估肝脏疾病患者肝功能损伤程度的重要工具，肝功能损伤程度越严重，则患者凝血功能障碍越严重，则出血风险越高，这一研究结果与黄絮等[19]和韩晶等[20]研究结论相符。门静脉内径、食管或胃底静脉曲张程度能够在一定程度上反映门静脉压力。肝硬化发展至失代偿期后，逐渐形成门静脉高压，最终导致食管或胃底静脉曲张破裂、出血，加之患者在肝硬化病情的作用凝血功能障碍，而形成UGBC。本研究中对食管和胃底静脉曲张程度进行评估显示，食管静脉曲张程度越重、胃底静脉曲张程度越重是发生UGBC的危险因素，提示UGBC的形成与进展均与曲张段静脉壁的功能、厚度、张力等相关。因此临床治疗中应对肝硬化患者的食管和胃底静脉曲张给予积极治疗以预防UGBC的发生。另外也应对患者开展专项宣教，避免食用过硬的食物，积极预防外力碰撞等突发因素造成的静脉曲张破裂。腹腔积液也是发生UGBC的一项危险因素，主要是由于腹腔积液的存在可促进门静脉压力进一步升高，从而上消化道的负荷增大，加大UGBC的发生风险。

综上所述，肝硬化病程的延长及凝血酶原时间延长、Child-Pugh分级较高、食管与胃底静脉曲张程度较严重、出现腹腔积液均可使肝硬化患者并发UGBC的风险升高，临床治疗中应据此给予早期评估及积极防治。