ESRS联合颅磁共振血管成像评分对老年脑梗死患者复发的预测价值

李倩倩 张慧儒 吴咏静 于 华

石家庄市人民医院老年病科，河北 石家庄 050000

脑梗死是全球第二大死亡原因，也是长期残疾的常见原因。80%脑梗死为缺血性脑梗死[1-2]，首次脑梗死发作后幸存的患者复发脑梗死的风险显著增加[3-4]。然而，研究表明，早期对脑梗死复发风险预测存在较大差异[4]。在西方国家，缺血性脑梗死1年复发率为3.6%～12.0%，而在中国缺血性脑梗死1年复发率为6.99～21.39%[5-8]。随着老龄化社会日趋严重，老年脑梗死患者发病率也呈现升高趋势[9]，老年患者首次出现脑梗死后，及时治疗或预后干预措施可显著降低脑梗死复发率。因此，临床医师能及时预测脑梗死复发，并制定适当的治疗方法，提高老年患者生存质量。针对老年脑梗死复发的高危患者，制定有效的二级预防措施具有重要意义。Essen卒中复发风险评分量表（Essen stroke risk score，ESRS）是基于氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性不良事件风险试验开发的用于预测脑卒中复发的9分评分量表[9]。既往研究表明，ESRS方便、简单、易于临床应用，但ESRS仅依据临床特点预测脑梗死复发率，存在一定局限性[10]。因此本研究探讨ESRS联合颅磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）对老年脑梗死患者复发的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2019年8月石家庄市人民医院收治的老年脑梗死患者临床资料。纳入标准：（1）患者经头颅MRA及计算机断层扫描证实存在梗死病灶，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[11]；（2）年龄＞60岁。排除标准：（1）心源性栓塞患者；（2）合并自身免疫性疾病、恶性肿瘤、甲状腺功能异常者；（3）3个月内有慢性或急性感染病史，存在心、肺、肝、肾等功能异常者；（4）近期有过手术史或严重创伤史者；（5）伴有癫痫发作、青光眼、梅尼埃病、先兆性偏头痛、代谢性疾病（高钙血症、低血糖）者；（6）近期有服用或正在服用抗癫痫药物、茶碱、氨甲蝶呤等药物者；（7）临床资料不全者。根据纳入与排除标准，最终纳入153例脑梗死患者，男性78例，女性75例；年龄60～85岁，平均（71.12±3.36）岁；所有患者均给予常规内科治疗方案。

1.2 观察指标及判定标准

治疗后，153例患者分别做ESRS和MRA狭窄程度评分。（1）ESRS标准。年龄＜65岁计0分；合并高血压、年龄65～75岁、存在心肌梗死史、糖尿病、外周动脉疾病、吸烟、其他心血管疾病、存在缺血性脑梗死史或短暂性脑缺血发作史各计1分；年龄＞75岁计2分。总分为8分或9分，根据患者基础情况对患者进行评分，总分≥3分为高危，总分＜3分为低危[9]。

（2）狭窄程度MRA评分。应用颅MRA检测血管狭窄程度，包括大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）、基底动脉（basilar artery，BA）、两侧大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）、颈内动脉（internal carotid artery，ICA）海绵窦段以上及椎动脉（vertebral artery，VA）颅内段。狭窄率＝（1－最狭窄处动脉直径/狭窄远端动脉直径）×100%。血管狭窄率为0为无狭窄，血管狭窄率为5%～29%为轻度狭窄，血管狭窄率为30%～69%为中度狭窄，血狭窄率为70%～99%为重度狭窄，血管狭窄率为100%为完全闭塞。参照文献[6,12]给予赋值，无狭窄或轻度狭窄患者计0分，中度狭窄患者计1分，重度狭窄或完全闭塞患者计2分。其中分数为0分为低风险，分数≥1分为高风险。ESRS联合MRA狭窄程度评分进行综合评分[6]，最高分为11分，综合评分≤4分为低风险，＞4分为高风险。

1.3 随访

电话随访1年，统计患者脑梗死复发情况。复发性脑梗死定义：（1）1年内出现新的神经功能缺损症状或再次住院治疗；（2）经颅MRA显示出现新的脑梗死灶，或原梗死灶范围扩大。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；等级资料比较采用秩和检验；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线确定最佳截断点和曲线下面积（area under the curve，AUC）；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

153例老年脑梗死患者全部完成随访，脑梗死复发率11.11%（17/153），未复发率88.89%（136/153）。复发和未复发患者年龄、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、其他心血管疾病、短暂性脑缺血发作史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；复发和未复发患者颅内血管狭窄程度比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表1）。

表1 复发和未复发患者临床特征比较[n（%）]

2.2 ESRS评分及不同ESRS评分脑梗死患者复发率的比较

复发脑梗死患者ESRS评分为（4.67±2.24）分，高于未复发脑梗死患者的（2.78±1.31）分，差异有统计学意义（t＝4.86，P＜0.05）。ESRS评分高危脑梗死患者复发率为15.22%（14/92），高于ESRS评分低危脑梗死患者的4.92%（3/61），差异有统计学意义（χ2＝3.940，P＝0.047）。

2.3 不同MRA评分脑梗死患者复发率比较

复发脑梗死患者MRA评分为（1.18±0.154）分，高于未复发脑梗死患者的（0.86±0.064）分，差异有统计学意义（t＝2.891，P＜0.05）；MRA评分高风险脑梗死患者复发率为14.71%（15/102），高于MRA评分低风险脑梗死患者复发率3.92%（2/51），差异有统计学意义（χ2＝0.004，P＝0.047）。

2.4 综合评分脑梗死患者复发率比较

复发脑梗死患者综合评分为（6.000±2.574）分，高于未复发脑梗死患者的（4.690±2.390）分，差异有统计学意义（t＝2.111，P＜0.05）；综合评分为高风险脑梗死患者复发率为16.47%（14/85），高于综合评分为低风险脑梗死患者的4.41%（3/68），差异有统计学意义（χ2＝5.562，P＝0.018）。

2.5 预测价值

三种评分法预测老年脑梗死患者复发根据ROC曲线确定，当ESRS评分的AUC为0.618（95%CI：0.492～0.744），灵敏度为0.824，特异度为0.426；当MRA评分的AUC为0.612（95%CI：0.500～0.744），灵敏度为0.882，特异度为0.360；当综合评分的AUC为0.642（95%CI：0.496～0.787），灵敏度为0.824，特异度为0.478。（图1）

3 讨论

脑梗死是严重威胁人类生命安全的疾病，首次脑梗死预后第1年的复发率为6%～14%[13-15]。较高的复发风险给患者带来极大困扰，严重影响患者生活质量及生存时间[16-18]。因此，通过对初次脑梗死后的老年患者进行脑梗死风险的评估，可以及时地给予医疗干预及预防，从而改善老年患者预后，降低脑梗死复发风险[19-20]。

研究表明，吸烟、高血压、饮酒、糖尿病均与脑梗死存在密切联系，也是造成脑梗死再复发的重要因素[21-22]。研究显示，以上影响因素也是脑梗死复发的潜在危险因素[23]。ESRS是综合了以上脑梗死常见危险因素而成的评分工具，具有临床指导作用，本研究结果显示，ESRS评分高危脑梗死患者复发率为15.22%，高于ESRS评分低危脑梗死患者的4.92%，差异有统计学意义。研究发现，短暂性脑缺血发作提示脑梗死发生的可能性增加，当颅内血管狭窄严重时，则会发生脑梗死[24]。头颅MRA可以检查血管狭窄程度，是提供分析和预测脑梗死发生的重要参考[25]。在本研究中，MRA评分高风险脑梗死患者复发率为14.71%，高于MRA评分低风险脑梗死患者复发率3.92%，差异有统计学意义，表明采用MRA评估血管狭窄程度可以作为预测脑梗死复发的方法之一。

ESRS是一个比较方便的分析工具，但ESRS评分中短暂性脑缺血发作史或缺血性脑卒中史作为脑卒中复发的两个独立预测因素各计1分，与其他预测因素（高血压病、糖尿病等）权重相等，对预测的效果存在影响[26]。因此，ESRS评分联合其他评分方法是预测脑梗死复发的新方式。本研究结果显示，ESRS评分联合MRA评分的综合评分为高风险脑梗死患者复发率为16.47%，高于综合评分为低风险脑梗死患者的4.41%，差异有统计学意义。三种评分法预测老年脑梗死患者复发根据ROC曲线确定，综合评分的灵敏度和特异度高于ESRS和MRA评分，与姜丽琴[6]研究相似。ESRS、MRA评分及两者联合使用可以在中国老年脑梗死人群的复发性脑梗死进行风险分层，这些评分可能有助于临床医师识别高风险脑梗死患者复发和/或心脏事件，提高住院治疗和门诊护理风险因素管理的意识。

本研究存在一定局限性，研究地点选自本地区，范围较小，纳入患者的人数偏少，同时部分地区医疗条件较差，未能及时就医的患者未能及时纳入本研究中，脑梗死复发率可能被低估。由于该研究仅在完成1年随访的患者中进行，因此在估计事件率和计算预测准确度方面可能存在偏差，需大规模临床试验进行进一步分析及研究。

综上所述，ESRS联合MRA评分对于老年患者脑梗死复发具有一定的预测效果，具有潜在的临床价值，可以作为预测脑梗死复发的新方式，具有临床推广意义。