慢性阻塞性肺疾病个案管理师准入标准体系的构建

王 芳，蔡英华，许正红，陆 群，郭春芳，柳春霞

无锡市人民医院，江苏214023

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种可防治的慢性疾病，但其患病率逐年上升。2016 年，全球300 万人死于本病，占全球死亡人数的5.4%[1]，是全球第三大致死原因[2]。由于稳定期COPD 病人出院后缺乏全面的管理，导致复发率和再入院率增高[3]。个案管理作为一种连续的护理照护模式，是以个案为中心，将评估、计划、实施、协调与反馈集于一体，经由个案管理师负责协调及整合各专业人员的意见，为病人提供符合个案需求的整体、连续的医疗照护[4]。个案管理师作为个案管理团队的核心成员，主要负责全面评估病人需求，协调与整合各学科人员的意见，提供以“个案”为中心的整体性照护服务[5]。我国个案管理师的准入标准没有形成统一、有效的指标和确切的描述。本研究通过德尔菲法构建COPD 个案管理师准入标准体系,为后续COPD 个案管理师的培养提供参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组由7 人组成，包括2 名主任护师、1 名副主任护师、4 名主管护师，其中硕士2名，本科5 名；研究领域涉及慢性病管理、COPD 护理、护理管理等。研究小组负责各级指标的讨论及确定，制定函询专家选择标准，编制专家函询表，专家意见的收集、整理及分析等。

1.2 拟定准入标准体系初稿 在文献分析法和小组讨论的基础上拟定初稿。①文献分析：检索PubMed、EMbase、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库中与COPD 个案管理相关的临床实践指南、系统评价、Meta 分析、试验研究及专家共识等。②小组讨论：小组成员结合自己对个案管理的深刻理解，讨论后初步拟定专家函询问卷。③正式咨询之前选取5 名专家进行预咨询，课题小组认真分析咨询结果，结合专家建议进行问卷修订，制订第1 轮专家函询问卷。

1.3 拟订专家函询问卷 函询问卷包含4 个部分：①问卷说明，介绍研究的目的和意义，以及问卷填写方法；②专家基本信息；③问卷内容；④专家对研究的熟悉程度及判断依据。问卷内容包含4 个一级指标、15个二级指标、48 个三级指标，采用Likert 5 级评分法，请专家按照“非常重要”“重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”的程度对问卷条目的重要性进行评分，并在每项指标后增加意见栏。

1.4 选择函询专家 德尔菲专家函询常选择在相应领域具有较高专业知识水平和丰富实践经验的专家，专家人数一般以15～50 名为宜[6]。纳入标准：熟悉个案管理；中级及以上职称；本科及以上学历；工作年限10年及以上；积极性较高，同意完成函询。本研究纳入16名专家，来自上海市、北京市、广州市、河南省、江苏省等的三级甲等综合性医院和高校，所在单位开展个案管理项目或专家有海外研修/学习经历，熟悉个案管理，从事专科临床护理、护理管理、护理教育、临床医疗等工作。

1.5 专家函询过程 于2019 年1 月—6 月，采用电子邮件的方式实施函询。第1 轮遴选16 名专家，问卷回收后研究小组根据函询结果及专家意见进行讨论，对部分指标进行添加、删减及修改，然后进行第2 轮函询。指标筛选原则：删除重要性赋值均数＜3.5 分或变异系数＞0.25 的指标[7]。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0、Yaahp 软件进行数据录入、处理和分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示；计数资料用频数、百分比表示。专家积极系数用问卷回收率表示，专家权威程度用权威系数表示，专家意见协调程度用Kendall′s W系数表示，各级指标的权重和组合权重采用层次分析法确定。

2 结果

2.1 函询专家一般资料（见表1）

表1 函询专家一般资料（n=16）

2.2 专家的积极性 2 轮函询均发放16 份问卷，回收问卷均为16 份，有效问卷均为16 份，有效回收率均为100%；分别有16 名（100.0%）、3 名（18.8%）专家提出意见，表明专家对该研究有较高的积极性。

2.3 专家权威程度 专家权威程度是用权威系数（Cr）表示，是专家熟悉系数（Cs）和判断系数（Ca）的均值，Cr=(Cs+Ca)／2。2 轮函询专家权威系数分别为0.882，0.890，其中熟悉系数分别为0.853，0.861，判断系数分别为0.911，0.918，当专家权威系数≥0.70，说明专家权威程度高[8]。

2.4 专家意见的协调程度 2 轮函询专家意见的Kendall′s W 系数分别为0.462，0.435（均P＜0.01）。

2.5 指标赋值情况 2 轮函询后最终形成COPD 个案管理师准入标准体系，包括一级指标4 个、二级指标14 个、三级指标43 个。运用层次分析法计算各层级指标的权重和组合权重，进行一致性检验显示一致性比率＜0.1，表明各层级指标权重分配合理，详见表2、表3。

表2 COPD 个案管理师准入标准体系一级指标、二级指标函询结果

表3 COPD 个案管理师准入标准体系三级指标函询结果

（续表）

3 讨论

3.1 COPD 个案管理师准入标准体系具有较好的科学性和可靠性 本研究拟订体系指标初稿时，首先进行了文献研究，检索PubMed、EMbase、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库中与COPD 个案管理相关的临床实践指南、系统评价、Meta 分析、试验研究及专家共识等，然后进行小组讨论，制订COPD个案管理师准入标准体系初稿。严格按照德尔菲法步骤进行了2 轮专家咨询，并采用层次分析法确定各级指标的权重，量化指标体系，具有较好的科学性。函询专家的代表性、积极性、权威程度和意见的一致性决定了研究结果的可靠性[9]。本研究甄选的专家来自我国上海市、北京市、广州市、河南省、江苏省等的三级甲等综合性医院和高校，所在单位开展个案管理项目或专家有海外研修/学习经历，熟悉个案管理，从事专科临床护理、护理管理、护理教育、临床医疗工作，与本研究内容密切相关，其意见具有较好的代表性。2 轮函询有效问卷回收率均为100%，提出意见的专家分别为16 名（100.0%）、3 名（18.8%），表明专家对该研究有较高的积极性和关注度。当专家权威系数≥0.7 时，说明专家权威程度高，2 轮函询中专家权威系数分别为0.882，0.890，同时专家的学历及职称较高，表明专家具有较高的权威性。2 轮函询专家意见的Kendall′s W系数分别为0.462，0.435（均P＜0.01），专家意见较一致。此外，经层次分析法进行一致性检验，一致性比率＜0.1，表明各层级指标的权重分配合理，结果科学性较好。

3.2 COPD 个案管理师准入标准体系建立的意义

2017 年国务院办公厅印发的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）》[10]中提出：慢性病已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题，要实现全流程健康管理。由于COPD 病人缺乏合理的慢性病管理模式，导致病人反复住院，再入院率升高，住院时间延长，出院后病人只能通过复诊来延续治疗，健康需求难以满足。个案管理模式已被证明是慢性疾病管理成功模式[11]，可以降低COPD 病人再入院率和焦虑、抑郁发生率，提高自我护理能力和生活质量等[12-13]。个案管理师是团队核心成员，可以由医生、护士或其他医疗人员担任，作为整体护理的延续和升华，要求具有较好的临床照护技能并兼具管理者的职能，护士是主要的人选[14]。我国多由高年资护士担任个案管理师，但由于目前COPD 个案管理师的资质要求缺乏统一、规范的准入标准，护士往往会经历角色混淆和角色冲突[5,15]，导致个案管理师的岗位优势不能有效发挥。由此可见，建立COPD 个案管理师准入标准体系是有效实现COPD 个案管理的前提。

3.3 个案管理知识与技能是COPD 个案管理师准入标准体系的核心内容 COPD 个案管理师在多学科照顾团队中处于核心位置，起到桥梁沟通作用，有利于对治疗过程与照护计划的执行进行监督，提升团队整体品质，使病人获得最佳照护。有研究表明，个案管理师需要具备评判性思维、交流能力、临床专业知识和实践能力等内在品质，还应具备人际交往、策略评价等能力[16]。本研究结果显示，一级指标中个案管理知识与技能权重（0.445）最高，变异系数为0.000，表明专家对其认可度很高，具备个案管理知识与技能是COPD 个案管理师准入的首要条件。目前，很多国家在护理研究生教育中开设了个案管理课程，在进入个案管理领域前，卫生保健机构会为护理人员提供综合性培训项目[17]。标准个案管理师培训课程的设置和开展是我国发展个案管理的重要内容。二级指标中掌握社区及家庭资源评估的内容及方法权重最低（0.099），变异系数为0.156，专家对其有不同看法。原因可能是：国外个案管理模式众多，其中在医院实施的个案管理模式有两种，一种是以病房单位为区分，个案管理师在自己负责的病区筛选个案，收案管理，通常处理完本次的住院问题及出院准备后就结案，后续照护则由社区照护相关人员负责，个案管理师不进行长期持续性的追踪；另外一种是追踪病人至治疗结束/病人死亡即结案[18]。因此，在开展个案管理前首先要确定个案管理模式。

3.4 COPD 个案管理师的准入资历 本研究显示，对COPD 个案管理师的准入资历中4 名（25.0%）专家认为最低学历为硕士为最佳，6 名（37.5%）专家认为最低职称为副主任护师为最佳，7 名（43.8%）专家认为专科工作年限≥10 年为最佳。我国个案管理正处于探索阶段，主要是探索个案管理模式以及各种疾病的个案管理的有效性，部分专家认为应提高对个案管理师的准入标准，与相关文献报道[19]的护士是最重要且有效的个案管理者，多以获得硕士学位或具备较强临床管理能力的人员为最佳人选相一致。其次，在科研能力的5 个三级指标中，主持或参与科研课题权重最低（0.087），表明专家对其认可度较低。部分专家认为个案管理师应该具备科研能力，但不应该作为一个考核指标，大量的科研任务会占据管理师管理病人的时间，减轻工作效果，增加工作负担。部分专家认为个案管理处于探索阶段，如何实现以病人为中心、以个案管理师为主导的多团队协作是目前的主要目标。

4 小结

本研究构建的COPD 个案管理师准入标准体系体现了COPD 的专科特点，可以反映个案管理师准入基本要求，内容较科学、全面。但是由于时间和精力的限制，本研究尚未进一步实证研究COPD 个案管理师在管理COPD 病人的有效性，可能准入体系在应用中会出现一些阻碍因素。由于个案管理在我国处于探索阶段，COPD 个案管理师准入标准体系可以为今后COPD 个案管理师培养提供一定的参考。