平行病历书写在新护士规范化培训中的应用

倪志红,姚文英,薛小玲,2

新护士入职后进行规范化培训，实行多专业、多科室轮转，对临床知识、操作技能的广泛学习及个人职业道德习惯的养成非常重要,有助于其尽快完成护生到护士的角色转变,熟悉新环境,胜任临床护理工作[1]。新护士入职第1年是角色转变的关键时期,在此阶段，新护士常因工作经验不足、沟通能力欠佳，导致患者对其不信任，由此产生消极情绪。有研究报告，共情能力的提升有助于促进新护士沟通能力提高、改善护患关系及提高护理质量[2-3]。平行病历又称叙事医学，由美国丽塔·卡伦[4]于2001年提出并创建。她提倡医者把从医过程中正规病历之外的细枝末节、心理过程乃至家属的感受都记录下来，使临床医学更加富有人性、更加充满温情，弥合技术与人性的鸿沟，丰富人类对生死、疾苦的理解和认知。其书写目的是使医务工作者理解患者的经历与感受，达到与患者共情并反思自己的临床实践的目的。近年来，我院在新护士规范化培训中应用平行病历书写，对提升新护士的共情能力、改善护患关系、提升培训效果起到了积极的作用，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 以2019年9月进入苏州大学附属儿童医院的新护士为研究对象。纳入标准：①应届毕业生，大专学历；②进院经过法律法规、护理规章制度、护理专科理论、护理操作的培训，考核合格；③统一学习叙事医学相关知识(6学时)，工作时间已满1个月；④对本研究知情同意，自愿参加。排除因自身原因延迟入职者。剔除在培训中因病假、事假等未能完成平行病历书写任务(总计≤2篇)或课堂分享≤2次者。按上述标准纳入67人，完成全程研究65人(因课堂分享≤2次2人，被剔除)。男4人，女61人；年龄23～25(24.15±0.45)岁； 均为统考入学，全日制大专，学制3年。

1.2方法

1.2.1培训方法

培训周期为1年。全院30个病区各设总带教老师1名,新护士在病区由总带教老师负责带教。要求新护士在按计划完成各项专科知识培训的基础上,在护理工作中与患者深入沟通交流并撰写平行病历,每月完成l份，连续6个月。

1.2.1.1前期准备 为了帮助新护士建立书写平行病历的基础，要求其阅读一定的文学作品,包括克莱曼的《疾痛的故事》、埃里希·弗洛姆的《爱的艺术》、卢梭的《爱的教育》；推荐观看《心灵病房》《入殓师》《肖申克的救赎》等人文影视作品，并书写阅后观后学习心得，以帮助新护士尽可能多视角地理解医疗与社会、医护人员、患者及患者家属之间的关系，提高人文素养。同时推荐阅读医学生优秀平行病历作品；鼓励新护士记录自己护理患者的重要体验。

1.2.1.2书写平行病历 由病区总带教老师指导新护士书写平行病历，包括6个要素：案例简介；人物(患者)特点；存在的问题；叙事经过；叙事结果；个人(新护士)体验。要求新护士从患者或家属的叙述或行为表现中去感知，在与患者及家属沟通中应用相应的沟通技巧，如倾听、宣泄、独处、陪伴、安抚、分析、理解、鼓励、引导等，记录患者就医的故事与体验，记录新护士自身对护理工作的心理感受，体现出对患者疾苦的体验与思考。做到故事完整、内容详实、具有可读性。特别强调书写中注意尊重和保护患者隐私。

1.2.1.3分享平行病历 由护理部带教老师(病区总带教老师不参加)组织平行病历分享课程，将平行病历通过朗读、分组讨论、教师点评的方式进行课堂分享。每月1次，每次2学时，连续6个月。第1次的平行病历学习来自医学生优秀平行病历范文，其余均为新护士自己书写的平行病历。讨论中护理部带教老师适时予以鼓励、解疑，同时有针对性地引导新护士思考：①此平行病历为何让人感动?②你从中学到了什么?③遇到此类患者你会如何处理?让新护士在学习他人书写的平行病历中，学会人文关怀，学会与患者沟通的方法。

1.2.2评价方法 ①共情能力。采用安秀琴[5]汉化的杰弗逊共情量表(the Jefferson Scale of Empathy-Health Professionals, JSE-HP)中文版,由观点采择(10个条目)、情感护理( 7个条目)、换位思考( 3个条目)3个维度共 20个条目组成，采用Likert 7点评分，完全不同意计1分，完全同意计7分，量表总得分 20～140分，得分越高，共情能力越高。量表内部一致性Cronbach′s α系数和分半系数分别为0.750和 0.771，重测信度为0.659。由护理部带教老师于新护士培训前、后(平行病历书写培训结束即6个月后)，统一发放量表，当场匿名填写，当场收回量表。②平行病历书写体验主题分析。每名新护士在完成新护士培训后各完成1篇书写平行病历体验报告并上交。研究者对65份体验报告采用Colaizzi 7步分析法进行资料的整理与分析，提炼主题。

1.2.3统计学方法 采用SPSS20.0软件对数据进行分析,行t检验,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1平行病历书写培训前后新护士共情能力评分比较 见表1。

表1 平行病历书写培训前后新护士共情能力评分比较 分，

2.2新护士书写平行病历体验

经对65份体验报告进行梳理、归纳与分类，共提炼出感觉到自己被需要、促进护患关系及坚定专业思想3个主题。

2.2.1感觉到自己被需要 在新护士观察病情，与患者沟通过程中，他们感受到患者疾病的痛苦，在患者逐渐增加的信任中，感觉到自己工作的重要性。N9:“平行病历让我学会了反思，学会用尊重的心态去面对患者和家属。书写平行病历、记录患者的病痛和感受，特别有成就感。” N22:“书写平行病历前，我们需要与患者、家属沟通。在倾听的过程中，我对患者的需求感同身受，他们希望有亲人陪伴，渴望医护人员能提供更多帮助，我也更加感觉到自己的重要性……”在安慰患儿家属时，新护士感觉到和患方站在同一战线，一起努力，共同战胜疾病。N5:“患儿妈妈得知孩子病情后，在监护室门口失声痛哭。作为一名母亲，心中该承受着怎样的痛苦？当我上前安慰患儿妈妈时，她抱着我就像得到救星一样。”

2.2.2促进护患关系 自新护士书写平行病历后，从不善于与患者沟通，至逐渐主动关心患者、耐心解答各种问题等，患者及家属赞扬声、信任度明显增加。N12:“我们对疾病的认知、对患者病痛程度的认知与患者的自身感觉并不一样，有时存在很大的偏差。如果没有对患者叙述的倾听与回应，护患间很容易出现沟通不畅。书写平行病历让我们护患之间的距离拉近了。”N9：“患儿做完检查回来，我为其输液，然后帮他安置好体位、盖好被子，之后我听到轻轻一句，‘哥哥，谢谢你！’有时候，就是这样的一些瞬间，三两句对话，就建立了人与人之间信任的桥梁。”新护士原来听闻医患关系紧张，对护理工作有些恐惧，书写平行病历后，改变了原来的想法。N18:“参加工作之前，常听说医患关系紧张，经常会发生口角、争执等，这些都让我对护理工作有些恐惧。可现在我发现现实并不是这样，我给患儿耐心做口腔护理，患儿的母亲没有因为患儿有些疼痛指责我，正因为她的信任，才使护理顺利进行，患儿也很快康复出院。”N11:“从开始患者家属对我操作不放心到现在非常信任我，这一切源于书写平行病历，让我学会倾听，由此拉近了我们彼此的距离与情感，使我们互增信任。”

2.2.3坚定专业思想 新护士在临床护理工作和书写平行病历过程中，逐渐感觉到职业的荣誉感，并为作为一名白衣天使而骄傲。N18:“看到患者因为我们的精心护理慢慢康复出院，心里为我的职业能够帮助患者而十分高兴。”N35:“护士工作不仅仅只是用精湛的技术去减轻患者躯体病痛，更应该关注其心灵的伤痛。正如特鲁多医生墓志铭所述——有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”患者的信任让他们感动，从而也越来越喜欢自己的护理专业。N13:“护理需要人文，需要同情的心和愿意工作的手。我愿用心去做一名有温度的护士。”N16:“看着家长送来的锦旗，我觉得我肩上的担子更重了，在今后的道路上，我将努力成为一名合格的白衣天使，不辜负患儿家长对我们的信任。”

3 讨论

3.1平行病历书写有利于提高新护士的共情能力 共情能力是对他人处境的感同身受并进行换位思考的能力[6]。护士较强的共情能力有利于其更好地感知患者的需求，增进预测患者行为的能力，强化关爱行为能力，从而达到高质量的护理。培训前，新护士共情能力得分较低(78.89±3.83)，与孙璇等[7]的研究结果一致。培训后新护士共情能力总分及各维度评分显著高于培训前(均P<0．01)，提示将平行病历书写引入新护士规范化培训，有助于提升新护士的共情能力。分析原因为，书写平行病历，新护士需要与患者深入交流、耐心倾听，由此有意识地关注患者；而书写平行病历即记录患者患病过程，又为新护士提供了从不同视角审视问题的机会[8-9]，从而会从患者疾病造成身心伤害多方面去关注患者。这种对他人处境的理解、换位思考和人性关怀，赢得患者的信任，也融洽了护患关系。随着平行病历书写、分享次数的增多，新护士在与患者交流的过程中也越来越能准确把握患者的感受。本研究结果表明，书写平行病历是新护士接近患者情感和精神、提升其共情能力的有效方式。新护士书写平行病历中,护患之间搭建了同情、理解、善意、包容的桥梁，护患携手共抗疾病,再现护患心灵的碰撞，体现了医学的人文价值[10-12]。

3.2平行病历书写有利于提高新护士的职业认同 职业认同是指个体对所从事职业的目的、社会价值及其他因素做出积极的感知和正面的评价。宋艳蕾等[13]的研究表明护士职业认知评价越高、得到的职业社会支持越多、职业挫折应对越有效，其职业认同水平也越高，进而其工作绩效越好。提高护士的职业认同感，能够增强其职业获益感，进而提高工作投入水平[14-15]。新护士通过书写平行病历，走进患者内心世界，聆听患者倾诉，帮助患者减轻痛苦，重建生活信心等，促成护患建立信任，从而使新护士感受到自己被需要、被信任，被肯定；书写平行病历带给自己收获和益处，这种体验在工作中转化为积极情绪，更加积极主动地投入工作中，不断取得的成绩进一步加深了对护士内涵的认知，从而坚定专业思想。本研究结果提示护理管理者，为新护士创造磁性工作环境，引导其体验职业促进成长[16]的感受，有利于促进新护士工作实现与自我期望价值趋于一致，从而提高新护士职业认同感和护理队伍稳定性。

4 小结

将平行病历书写引入新护士规范化培训，有助于提升新护士的共情能力和以患者为中心的职业精神，增进新护士与患者的关系。而和谐的护患关系，有利于新护士职业自信的树立、职业责任感的提升以及正确职业价值观的培育。这些对新护士职业身份的构建和角色适应有积极作用。今后可将书写平行病历应用于其他层级护士培训中，以全面探讨其应用价值。