脑梗死急性期患者血压变异性的危险因素研究

陈云波，王升武

脑梗死属于神经内科常见疾病，目前在我国该病患病人数明显增多，故其治疗措施及改善预后的方法已受到临床医师的广泛关注［1-2］。既往有学者指出脑卒中患者预后与急性期血压关系密切［3］，但高血压对心脑血管系统的危害不仅限于平均血压增高［4］。血压变异性（blood pressure variability，BPV）是反映血压自发性波动的指标，亦是原发性高血压病患者靶器官损伤的危险因素，与心脑血管疾病关系密切，且收缩压变异系数（SBP-CV）会对老年急性缺血性脑卒中患者预后产生影响［5］。本研究旨在探讨脑梗死急性期患者BPV的影响因素，以期通过降低BPV而改善该类患者的预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2020年1月自贡市第四人民医院神经内科收治的113例脑梗死急性期患者为研究对象。根据所有患者SBP-CV中位数将其分为高收缩压变异性（SBPV）组（SBP-CV≥9.48%，n=51）和低SBPV组（SBP-CV＜9.48%，n=62）［6］。本研究经过自贡市第四人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准 （1）患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［7］中的脑梗死诊断标准；（2）年龄18～85岁；（3）治疗前接受血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血尿酸（SUA）、血肌酐（Scr）检查；（4）患者签署知情同意书。排除标准：（1）稳定期脑梗死患者；（2）发病至入院时间＞24 h患者；（3）合并恶性肿瘤或精神异常患者。

1.3 观察指标

1.3.1 临床资料 收集患者入院后临床资料，包括性别、年龄、居住地、文化程度、体质指数（BMI）及合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、吸烟、饮酒情况。其中过去1年内吸烟或吸烟1支/d及以上判定为吸烟，饮酒时间超过1年且饮白酒＞30 g/d或啤酒＞150 ml/d判定为饮酒。

1.3.2 实验室检查指标 所有患者入院后抽取静脉血3 ml，采用酶联免疫吸附试验-双抗体夹心法检测ALT、AST水平，所用仪器为西门子生产的ADVIA 2400全自动生物化学分析仪，试剂盒为配套试剂；使用尿酸酶法检测SUA水平；采用碱性苦味酸法检查Scr水平；采用酶循环法检测同型半胱氨酸（Hcy）水平，试剂盒由北京利德曼生化股份有限公司生产；采用化学发光法检测25-羟维生素D〔25（OH）D〕水平，试剂盒由西门子医学诊断股份有限公司生产；采用酶联免疫吸附试验检测瘦素、脂联素水平。

1.3.3 心动图监测指标 所有患者使用美国GE Marquette公司生产的MARS 3000型动态心电图机行24 h长程采样，检出24 h窦性心搏，分析心率变异性指标，以24 h内全部正常心动周期标准差（SDNN）≥102 ms判定为心率变异性正常、SDNN＜102 ms判定为心率变异性降低［8］。

1.3.4 SBP-CV 所有患者入院后使用EM GmbH公司生产的Mobiel-O-Hraph动态血压监测仪行24 h血压监测，记录患者收缩压（SBP）平均值及标准差（SD），并计算 SBP-CV，SBP-CV=SBP/SD×100%［9-10］。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；脑梗死急性期患者SBVP的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析（逐步法）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑梗死急性期患者SBPV影响因素的单因素分析 两组患者性别、居住地、文化程度、饮酒情况及ALT、AST、SUA、Scr水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；高SBPV组患者年龄＞60岁、合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、吸烟、Hcy≥20 μmol/L、25（OH）D＜20 μg/L、SDNN＜102 ms者所占比例及BMI、瘦素水平高于低SBPV组，脂联素水平低于低SBPV组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 脑梗死急性期患者SBPV影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of SBPV in patients with cerebral infarction in acute period

2.2 脑梗死急性期患者SBPV影响因素的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，将SBPV作为因变量（赋值：高SBPV=1，低SBPV=0），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄＞60岁、BMI＞23.9 kg/m2、合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、吸烟、Hcy≥20 μmol/L、25（OH）D＜20 μg/L、瘦素≥9.57 μmol/L、脂联素＜9.02 mg/L、SDNN＜102 ms是脑梗死急性期患者SBPV的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 脑梗死急性期患者SBPV影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of SBPV in patients with cerebral infarction in acute period

3 讨论

血压在一定时间内的波动程度称为BPV，BPV增高会导致外周血管损伤加剧，进而影响患者预后。故本研究通过探讨脑梗死急性期患者BPV的影响因素，旨在寻找改善脑梗死急性期患者预后的方案，结果显示，年龄＞60岁、BMI＞23.9 kg/m2、合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、吸烟、Hcy≥20 μmol/L、25（OH）D＜20 μg/L、瘦素≥9.57 μmol/L、脂联素＜9.02 mg/L、SDNN＜102 ms是脑梗死急性期患者SBPV的独立危险因素。

笔者分析上述危险因素增加脑梗死急性期患者SBPV的机制可能如下：随着年龄增长，高龄人群身体功能逐渐降低，组织/器官容易发生退行性病变，压力感受器官的敏感度及血管的顺应性降低［11］。高血压会导致阻力较小的动脉发生结构重塑，导致壁腔比值增加、血管收缩反应性增强，此时收缩压变异大于舒张压变异，进而对动脉粥样硬化产生促进作用，加剧动脉内膜结缔组织代谢，引起内皮损伤、功能障碍，促使SBPV增高［12］。糖尿病患者机体高血糖状态会对动脉弹性指数产生明显影响，进而导致血压升高［13］。BMI是评估肥胖程度的重要依据，当患者处于肥胖状态时机体内分泌常处于紊乱状态，进而影响血管内皮功能与弹性，易导致血压增高，故BMI＞23.9 kg/m2的脑梗死急性期患者更易发生SBPV增高［14］。香烟中含有多种有毒物质，长期吸烟具有激活炎性反应、促进小血管痉挛、损伤血管内皮功能等作用，可导致患者血压异常，SBPV升高［15］。在实验室检查指标中，Hcy高表达是动脉粥样硬化的危险因素，Hcy水平升高产生的氧化刺激能对二甲基精氨酸二甲胺基水解酶、内皮型一氧化氮合成酶产生抑制作用，造成舒血管物质减少，血管阻力增加［16］。25（OH）D能够抑制脂多糖诱导的糖基化终产物受体、白介素1及核因子κB、p38丝裂素活化蛋白激酶，进而发挥抑制炎性反应的作用，故25（OH）D水平降低会导致血管内皮功能减弱，炎性反应激活，造成血管僵硬度增加、弹性降低，从而加重血压波动程度［17］。瘦素能够作用于下丘脑食欲及温度控制中枢，参与食欲、脂肪代谢、免疫调节，瘦素水平升高可增加胰岛素分泌，促进高血压进展，同时还能诱导生成血管紧张素Ⅱ，导致高血压恶化。脂联素能够参与葡萄糖、脂肪的分解代谢，对改善胰岛素敏感性、拮抗BPV具有重要意义，而脂联素水平降低会影响其对胰岛素敏感性的改善及BPV的拮抗作用。故瘦素水平升高、脂联素水平降低的脑梗死急性期患者SBPV较高［18］。心率变异性是评估自主神经功能的唯一定量指标，自主神经功能受损可导致交感神经与迷走神经功能失调，出现心率变异性降低，而心率变异性降低会导致交感神经和副交感神经昼夜节律失常，血压增高，故SDNN＜102 ms的脑梗死急性期患者会出现较高的SBPV［19］。

综上所述，年龄＞60岁、BMI＞23.9 kg/m2、合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、吸烟、Hcy≥20 μmol/L、25（OH）D＜20 μg/L、瘦素≥9.57 μmol/L、脂联素＜9.02 mg/L、SDNN＜102 ms的脑梗死急性期患者SBVP较高，应采取相应措施降低SBPV，以改善患者预后。本研究尚存在一定不足：受时间限制本研究纳入样本量较小，且对SBP-CV高低的划分尚无具体截断值，本研究将所有患者SBP-CV中位数作为截断值，可能会影响本研究结论的推广，因此后续仍需要增加样本量、开展多中心研究继续深入探讨脑梗死急性期患者BPV的影响因素。

作者贡献：陈云波进行文章的构思与设计；王升武进行研究的实施与可行性分析；陈云波、王升武进行数据收集、整理、分析，结果分析与解释，撰写并修订论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。