四重人格分离性身份障碍1例

袁钦湄 杨峘 曹玉萍

分离性身份障碍（dissociative identity disorder，DID）曾称多重人格障碍，其特点是至少有两个且相对持久的身份或互不联系的人格出现并交替控制个体行为，同时伴随对重要事件的记忆障碍[1]。DID患病率尚无系统数据，meta分析发现其横断面患病率约2%～5%[2]。DID症状复杂多样，常共病其他精神疾病，治疗难度大。本文报告1例具有四重人格的DID患者，以期提高对该疾病诊治的认识。

1 临床资料

患者袁某，女，16岁，因“渐起凭空闻人声、性格改变8年，行为异常1月”于2020年5月至2021年1月先后3次入我院精神科治疗。

患者诉8年来可凭空听到2个声音，一个是另一自己发出的声音并可与之对话，另一声音在这个声音之后出现，一直存在于患者脑中，可感受和旁观患者的生活。2个声音持续存在但不同时出现。此间学习生活如常，性格由开朗逐渐变得孤僻、内向。至2020年1月，患者出现整段记忆缺失，如：坚信自己于2012年11月7日出生（此时实为8岁），此前记忆完全缺失；在学校考试作弊被老师发现当场批评，但过后予以否认；先后3次自杀未遂，分别为过量服用氟伏沙明、夜间入厨房拿刀欲自杀、夜间将头浸入冷水中，但事后均否认。于2020年5月8日首次入院。

既往体健。个人史无特殊，目前高中在读，成绩中等。自幼与父母同住，父母为政府工作人员，性格均急躁。病前个性开朗，近8年性格渐孤僻。无精神疾病家族史。

体查及神经系统检查未见异常。精神状况检查：意识清晰，接触交谈被动欠合作，问答不切题，自知力丧失；查及言语性幻听；否认妄想；注意力欠集中，记忆有片段缺失，计算力尚可；情感低落，否认持续情感高涨史；意志行为活动减退，社会功能下降，与人交流少；有自杀观念。血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、心电图、脑电图及头颅CT均未见明显异常。小睡实验：睡眠潜伏期293.5 min，睡眠效率71%。阳性症状评定量表23分，阴性症状评定量表28分。

诊断考虑：1.青少年情绪障碍？2.精神分裂症？入院10 d后患者变成自感体内有3个人：自称“小透明”，小透明系无法忍受“身体里”另外2个人相互控制而出现，表现阳光；第2个人“袁某”（系患者本人），聪明、自律，有自杀倾向，喜欢残忍的东西；第3个人“崔崔”，热爱生活，胆小，害怕待在医院。“小透明”诉因为“袁某”有几次自杀行为，所以“崔崔”把“袁某”困在身体里，这次住院面对医生的是“崔崔”，并称“袁某”在2012年11月7日在回家路上被1名男子猥亵（此经历患者此前从未与父母反映，具体不详）。

入院予舍曲林50 mg/d、丙戊酸钠500 mg/d、喹硫平50 mg/d，配合沙盘治疗及支持性心理治疗。28 d后出院，患者情绪好转，仍存在凭空闻声、记忆缺失等症状。出院后接受约每月1次的心理治疗，期间休学在家。

2020年7月22日再次入院，表现情绪低落，常凭空听到嘶吼声、哭泣声，感到害怕、痛苦，有自杀观念。有时用另一人的口吻说话，内容如“我又出来了，袁某的身体里住着3个人，其他2个人在商量着怎么去死”。每次持续几分钟，事后完全否认。住院期间，患者坚称自己体内存在3种完全不同的身份和人格状态，有各自相对持久的感知、思维及行为方式，并称自己出生于2012年11月7日，即被“猥亵”当天，对此之前记忆完全丧失。修改诊断为“分离性身份障碍”。

住院期间在“袁某”的人格下予以言语暗示，诱发了患者人格转换，患者突然转变口吻，称“我才是真正的袁某，她们都是不好的”。并突起欲攻击治疗师，抓其母亲质问“为什么要杀死我”。予暂停暗示治疗并安抚。调整药物为阿立哌唑20 mg/d、舍曲林125 mg/d，症状控制欠佳，住院9 d出院，期间仍存在人格转换症状，未能复学。

出院后，患者接受约2～4周1次的认知行为治疗。出院后约 1个月，患者出现第 4重人格，名为“Smile”，患者诉“Smile已经出现七八次，均在情绪爆发时，常有暴力倾向，发作时会掐死身边所有的活物”。此后，患者能自行转换人格，每个人格知道彼此的存在。心理治疗期间，治疗师与患者的每个人格均建立了良好信任关系，帮助患者逐渐认识到每个人格如同一个杯子的不同面，都归属于同一个整体。随着治疗推进，患者逐渐接受并希望自己的人格能够整合。

2021年1月19日，患者以“小透明”的人格身份主动要求第3次住院，诉“小透明”和“袁某”已经完全信任医生，愿意牺牲自己（即“小透明”）来整合所存在的人格。住院期间，患者展现的“Smile”沉默寡言，用嘶哑的声音仅发声个别词句，并用肢体动作表达信息。艾森克人格问卷评估示：小透明，精神质4分，情绪1分，外倾-内倾性19分，掩饰性13分；袁某，精神质11分，情绪14分，外倾-内倾性3分，掩饰性11分。

入院后予舍曲林100 mg/d、拉莫三嗪50 mg/d、哌罗匹隆12 mg/d治疗。进一步帮助患者分析并充分认识每一人格出现的心理意义（可能代表患者所面临的心理危机），促进各个人格彼此沟通，同时强化人格整合的意义。采用催眠治疗处理患者8岁时可能遭遇的创伤性经历。治疗前准备形态各异的布艺玩偶，患者选择不同玩偶代表自身存在的每种人格。采用想象乘电梯的方式，每层电梯代表相应年龄，诱导患者依次回到既往各年龄阶段。当诱导患者来到电梯第8层，患者忽而睁眼，泪盈于睫，浑身颤抖不止，用嘶哑的声音呼喊“妈妈”。治疗师立即予以安抚，将代表性格阳光的“小透明”玩偶放入患者怀抱中，并在潜意识层面提取与抽离创伤性记忆，患者渐渐平静。此后将患者再次带至电梯第8层时，其未再出现情绪波动。住院10 d后出院，凭空闻声已消失，情绪平稳，除主人格之外的其他3种人格均消失。

出院后予舍曲林100 mg/d、拉莫三嗪50 mg/d、哌罗匹隆8mg/d维持治疗。3个月后随访，患者未再出现人格转换和记忆缺失症状，谈及病中表现诉如同梦境。已恢复上学，生活如常，诉感易困倦。

2 讨论

97%的DID患者存在儿童期创伤经历，其中83%是性虐待[2-3]。分离身份可能是患者对童年极端创伤事件的防御机制[4]。本例中，患者报告被“猥亵”经历后出现热爱生活的“崔崔”即为患者因创伤事件出现的人格。但儿童期创伤经历并非DID诊断的必备条件。

有关DID的诊断，《国际疾病与相关健康问题统计分类第11版》（ICD-11）分离性身份障碍的诊断标准中未列入记忆缺失症状。而 《精神障碍诊断与统计手册第5版》（DSM-5）中注有DID患者可存在反复的记忆空隙，且与普通的健忘不一致。该患者在疾病之初，其他人格多以“声音”或“感觉”的形式存在，医师并未观察到其人格转变。其次，对于自伤自杀行为，医师往往首先关注患者的行为动机、情绪状态及可能需要进行的危机干预等，而非关注患者对此经历是否知情或存在记忆[5]。因此，患者对既往经历的阶段性遗忘，易被误认为是抑郁体验下的记忆力减退、现实解体等症状。此外，DID患者的记忆力受损可伴随执行功能异常，当患者记忆恢复后，执行功能可恢复正常[6]。

DID还需与精神分裂症相鉴别。拟人化、内部、交流式的声音可能被误认为幻觉[1]。患者对自身多重人格的觉知和描述可被误认为妄想。DID患者存在的身份分化，及无法控制自己的思维、感觉和行为等，难以与思维被插入等思维形式障碍相鉴别。但DID患者更少出现明显的思维形式障碍，同时DID患者没有明显的阴性症状[7]。

根据临床表现，考虑该患者共病抑郁障碍。既往病例报告亦显示，DID患者常与抑郁障碍、创伤后应激障碍、药物滥用、边缘性人格障碍等共病，甚至出现犯罪行为[8-9]。共病增加症状的复杂性和治疗难度。

DID的治疗包括心理治疗、药物治疗及物理治疗。目前尚无特效药物，多为对症治疗，但分离的人格状态可能影响服药依从性。调节5-羟色胺2A受体和多巴胺D2受体的非典型抗精神病药物联合5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）抗抑郁剂可用于有侵入性症状的复杂创伤病例[10]。电休克治疗DID共病抑郁障碍患者的自杀意念疗效确切，但是否能促进分离人格的整合仍需进一步研究[11]。

本例心理治疗包括认知行为治疗、暗示治疗及催眠治疗。无论何种方式，过快进入创伤处理的治疗方法可能会损害治疗关系或加重分离症状。与患者的主要人格建立信任的治疗关系十分重要。如在“袁某”的人格状态下行暗示治疗，意在整合或“驱走”其他几个人格，在治疗过程中虽诱发了人格转换，却意外取得了“袁某”的极大信任，有益于后期人格整合；在长程的认知行为治疗中，帮助患者分析、认识人格出现的心理意义，激发整合意愿；催眠治疗通过退行、记忆提取、创伤性移情、整合等方式进一步对患者进行人格整合，并帮助处理儿童期创伤记忆。既往DID的病例报告显示采用分阶段心理治疗获得可观疗效[8]。也有个案采用稳定（如正念、支持和意象技术）、分离部分和创伤处理 （如促进和鼓励不同分离部分间的记忆共享和合作）获得一定疗效[12]。另有研究采用系统网络[9]管理DID合并边缘性人格障碍的患者，建立个体化心理系统，这为更加科学地监测DID全程治疗提供了参考和启示。

综上，DID的诊断需要对患者进行详尽的病史追溯和症状辨析。药物治疗在于干预情绪症状，长期心理治疗在于帮助患者将不同身份整合为一个牢固的自我。建立良好的治疗关系后患者以不同的身份进入治疗，治疗师可因此了解每个身份的特点和关系，最终身份的整合可突然发生或逐步形成。