以精神障碍为首发表现非恶性贫血性维生素B12缺乏1例

李美英 凤兆海 徐竞 项良旭

维生素B12缺乏可表现为贫血、认知功能障碍、抑郁及周围神经病变，常以巨幼细胞性贫血、周围神经病变为首发症状，以精神障碍为首发症状报道较少。维生素B12缺乏可能会影响神经元功能，引起精神障碍的发生。以精神障碍为首发的维生素B12缺乏者易误诊，从而延误患者治疗，导致疾病症状加重，治疗效果不佳。希望临床医师注意，对于长期素食或维生素B12摄入不足患者，如出现幻觉等精神症状应加以重视，即使非恶性贫血，也可常规检查维生素B12水平。

1 临床资料

患者，男，55岁。慢性病程，因“幻觉10余年，运动迟缓1年，伴乏力3个月”入院。患者于三十余岁起一直素食，四十多岁起出现精神障碍，主要表现为幻觉，被害妄想。2年前因精神症状出车祸，之后长期应用棕榈酸帕利哌酮注射液控制精神症状，近1年出现右手不自主抖动，渐出现行动缓慢、姿势步态异常，转身、翻身困难，并1年内体质量增加明显，伴有便秘。3个月前出现行走不稳，双下肢乏力。由于棕榈酸帕利哌酮注射液有导致椎体外系疾病的副作用，故自行停用棕榈酸帕利哌酮注射液1个月，并予苯海索对症治疗，效果不佳，为进一步治疗于2020年4月30日收住入院。患者既往无胃肠道疾病史，无嗜酒史，无不良性接触史，个人史均无特殊。

入院后体格检查：体温 36.5℃，脉搏 80次/min，呼吸20次/min，血压 120 mmHg/80 mmHg，身高 170 cm，体质量 75 kg，体质量指数（body mass index,BMI） 25.95 kg/m2，面部浮肿，心肺腹无明显异常，双下肢轻度水肿。神经系统查体：神清，口齿清，反应迟钝，面部表情淡漠，面纹对称，伸舌居中，双上肢近端肌力5级，握力5-级，双下肢近端肌力4级，双下肢远端肌力3级，右足背屈肌力3级，行走右足上抬费力、拖步，四肢肌张力正常，双上肢腱反射（+），双下肢腱反射（±），感觉对称，病理征未引出，双下肢振动觉、位置觉、图形觉正常。

血细胞分析（2020年4月30日）：红细胞3.63×1012/L（正常值 4.09×1012～5.74×1012/L），血红蛋白 132 g/L（正常值 131～172 g/L），平均红细胞体积 104.7 fL（正常值 83.9～99.1 fL），平均红细胞血红蛋白量36.4 pg（正常值27.8～33.8 pg），平均红细胞血红蛋白浓度347 g/L（正常值320～355 g/L），白细胞 7.36×109/L （正常值 3.97×109～9.15×109/L），血小板152×109/L（正常值 85×109～303×109/L）。贫血系列检测：维生素 B1253.69 pg/mL（正常值 210～900 pg/mL）,叶酸＞20 ng/mL（正常值 4.2～19.9 ng/mL），铁蛋白 350.2 ng/mL（正常值 13～400 ng/mL）。肿瘤筛查：神经元特异性烯醇化酶19.45 ng/mL。血脂分析：低密度脂蛋白3.50 mmol/L，甘油三脂2.35 mmol/L，高密度脂蛋白0.95 mmol/L，同型半胱氨酸 65.6 μmol/L，总胆固醇4.89 mmol/L。糖基化血红蛋白5.6%，甲状腺功能正常，D-二聚体 3990.00 μg/L，肝肾功能、电解质正常。胸部CT示两肺少许炎性纤维灶，右肺上叶磨玻璃密度影。肌电图示双腓总神经神经源性损害，右胫后神经F波潜伏期延长，右股内肌及胫前肌神经源性损害，头颅核磁示脑白质缺血性改变，头颈血管未见明显狭窄。颈胸腰椎核磁示部分椎间盘轻度膨出，无脊髓受压。建议行胃镜和肠镜检查，患者及家属拒绝。患者长期素食，维生素B12摄入不足，入院后查肌电图见周围神经损害，且查维生素B12明显降低，综合患者病史、体格检查及辅助检查，考虑患者精神障碍及周围神经损害症状均与维生素B12缺乏相关，患者行动缓慢考虑与应用棕榈酸帕利哌酮注射液相关。

治疗过程：给予维生素B121 mg/d肌注2周，口服维生素B12治疗；患者反应迟钝及四肢乏力症状明显好转。3周后复查血常规血细胞分析（2020年 5月 26日）：红细胞4.36×1012/L,血红蛋白152 g/L,平均红细胞体积101.8 fL,平均红细胞血红蛋白量34.9 pg,平均红细胞血红蛋白浓度 342g/L，白细胞 7.63×109/L，血小板 196×109/L。贫血系列检测：维生素 B12＞2000.00 pg/mL，叶酸 12.75 ng/mL，铁蛋白 352.4 ng/mL。予继续口服维生素B12。随访3个月，患者精神症状好转，行走不稳明显好转。

2 讨论

本例中年男性，长期素食，慢性病程，以精神障碍为首发症状，一直以抗精神病药物治疗，但逐渐出现四肢乏力，伴有行走不稳，体格检查见四肢迟缓性瘫痪，血常规虽血红蛋白正常，但MCV、MCH均见升高，血清维生素B12水平明显低于正常水平，且血同型半胱氨酸明显增高，肌电图提示四肢周围神经神经源性损害，经过大剂量维生素B12补充后，患者精神症状及四周乏力症状明显好转。故患者早期的精神症状及后期的周围神经损害均为维生素B12缺乏所致。

维生素 B12（vitamin B12,VitB12）对 DNA 和 RNA 合成、红细胞生成和维持神经髓鞘结构都是至关重要的，当其摄入、吸收，以及在体内与其他物质的结合、转运或代谢障碍均可出现维生素B12缺乏。维生素B12大量存在于肉类和乳制品中，植物性食品不含维生素B12[1]。素食虽然可降低动脉粥样硬化、冠心病、2型糖尿病和代谢综合征的风险，但是也可能增加营养缺乏的风险。多个研究均提示素食主义者易出现维生素B12缺乏[2]，可出现多种代谢紊乱，如巨幼细胞性贫血、高同型半胱氨酸血症、心脑血管疾病和神经系统疾病[3]。维生素B12缺乏对神经系统的影响可能包括认知功能障碍、周围神经病变、脊髓亚急性联合变性和精神障碍[4]，其最常见的为恶性贫血、周围神经病变和脊髓亚急性联合变性，而以精神障碍为首发且不伴有恶性贫血的报告极少见[5]。

维生素B12缺乏引起精神障碍的机制可能与其在体内的作用有关，其在体内转化为甲钴胺和腺昔钴胺两种活性形式。甲钴胺是甲硫氨酸合成酶辅酶，影响核酸、髓鞘磷脂、神经递质等物质合成。神经递质生成障碍，可以导致认知功能及行为障碍[6]。体内维生素B12缺乏可导致血同型半胱氨酸浓度增加，高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素。脑血管动脉粥样硬化，使皮质能量代谢受损，也可导致精神障碍的发生。

本例长期素食的患者，血细胞分析检查未见血红蛋白下降，但在给予补充维生素B12后精神障碍症状消失。故素食主义者如有精神障碍或其他神经系统疾病，则需考虑有无维生素B12缺乏可能，常规检查血液中维生素B12和同型半胱氨酸水平。如确诊维生素B12缺乏，早期、足量给予维生素B12补充治疗，可以改善精神症状，避免病情进一步加重而导致更严重的疾病。