经方治疗慢性自发性难治性荨麻疹体会

温 馨 汪 晴 刘 毅 张 钟*

1.重庆市中医院/重庆市第一人民医院皮肤科，四川 重庆 400010；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000

慢性自发性荨麻疹(Chronic spontaneous urticaria，CSU)是指由已知的非物理因素(如自身反应性等) 或未知因素引起的慢性瘙痒性皮肤疾病，表现为皮肤黏膜反复起一过性风团或水肿，病程通常超过6周[1]。目前国内外指南均推荐以二代非镇静抗组胺药作为 CSU 的一线治疗，但临床中仍有部分患者使用二代抗组胺药不能有效控制症状，即使常规剂量加倍仍无效，对于这类组胺类药物抵抗的荨麻疹被学者称为慢性难治性荨麻疹[2]。临床发现慢性难治性荨麻疹有逐年增多的趋势，西医一般采用综合治疗，即二代非镇静抗组胺药物加倍联合糖皮质激素、免疫调节剂或联合白三烯受体拮抗剂、抗凝剂等，但该类药物在许多患者中耐受性较差，不良反应大[2]。目前中医仍以时方辨证为主，其药物组方多数包含养血、祛风、除湿、止痒等药物，以致处方药味繁多，价格较贵，无法体现中医简、便、效、廉的优势，笔者在临床实践中发现此类患者应用经方治疗往往能取得较好疗效,现总结如下。

1 中医对荨麻疹的认识

《诸病源候论·风瘙身体瘾疹候》中曰 : “邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹。”《医宗金鉴·外科心法》记载:“此证俗名鬼饭疙瘩，由汗出受风，或露卧乘凉，风邪多中表虚之人。”《奇效良方》 认为：“今富贵之人， 不知其节， 以饮食久煿、 膏粱厚味、 醇酒辛辣之物， 日久太过， 其味具厚， 乃阳中之阳。 逆于肉理则湿气太胜， 湿热之化而上行， 其风块多出于胸部、 或见于四肢。”凡此种种， 不一而足。即中医学认为其病机多责于: 先天禀赋不足，卫外不固，风邪乘虚侵袭所致；或表虚不固，风寒、风热外袭，客于肌表，致使营卫失调而发; 或饮食不洁，过食肥甘厚腻辛辣之品；或肠道寄生虫使肠 胃积热，复感风邪，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮毛腠理而发[3]。

2 经方治疗荨麻疹

广义之经方指古代医家经过长期临床实践，反复摸索后得到的疗效确切之经验方。狭义之经方指张仲景《伤寒杂病论》里面所记载的方剂。而此著作涉及皮肤病者，寥寥无几，且《伤寒论》 辨证注重 “审证求因”，强调病邪传变及病机转化。观之瘾疹，其病程长，病机转化复杂，故不少初学者认为经方治疗皮肤病颇难。而真正指导皮肤病的治疗者，乃三阴三阳辨证，即六经辨证[4]，即太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴之病脉证并治。

应用六经辨证辨治皮肤病，需先辨六经，次辨方证。伤寒大家胡希恕认为：“方证是辨证的尖端”。可见辨方证之重要性。而辨方证关键在于抓主证。主证不等于主诉，主诉是患者最主要、最痛苦的症状及体征，对于皮肤科患者，大多以皮损为主诉；而主证是反映整体病机状态的关键症候表现，这些关键表现，一般在方证条文中有高度概括。“有诸形于内，必形于外”，皮肤科的辨证与内科辨证并无大的差别，仅是在整体辨证上加皮损辨证。在很多情况下，往往无需考虑皮损，可达到不治皮而皮疾愈。

笔者据多年临床经验，结合各经方大家经验心得，简单总结六经辨证与方证如下：太阳病多用麻黄类方、桂枝类方；少阳病多用小柴胡汤、四逆散；阳明病多用清营汤、犀角地黄汤；少阴病多用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤；厥阴病多用乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、麻黄升麻汤；太阴病多用真武汤、小建中汤级类方、当归芍药散。太阳少阳合病多用柴胡桂枝汤、小柴胡汤合葛根汤；太阳阳明合病，多用麻黄连轺赤小豆汤、大青龙汤、越婢(加术)汤、桂枝二越婢一汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、消风散、银翘散；少阳阳明合病，多用小柴胡加石膏汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；太阳太阴合病，多用当归四逆汤、苓桂剂、防己茯苓汤、麻黄加术汤、小青龙汤、藿朴夏苓汤、桂枝汤合当归芍药散；少阳太阴合病，多用小柴胡汤合当归芍药散、逍遥丸。

3 案例举隅

3.1 慢性荨麻疹(麻黄连翘赤小豆汤) 患者张某，女，27岁。初诊：2015年1月19日。因“全身风团瘙痒1月余”就诊，症见：恶寒，头昏，口苦，口渴多饮，月经量少，多梦，大便干。舌红苔黄，双关小滑、沉弱。辨证为太阳阳明太阴合病，血虚水饮兼夹表邪，治以养血利水、祛风除湿。方用五苓散合当归芍药散加减：桂枝6 g，茯苓20 g，泽泻20 g，猪苓10 g，白术12 g，当归10 g，白芍10 g，丹参10 g，茵陈15 g，藿香10 g。7剂，日1剂。二诊：2015年1月26日。症见：全身风团瘙痒加重。平素汗出少，大便干、口渴明显好转，难入睡。舌红苔黄腻，脉沉弱。辨证为太阳阳明太阴合病，风寒郁表、湿热蕴里，治以解表散寒、清热除湿。拟麻黄连翘赤小豆汤加减：紫苏叶10 g，连翘10 g，赤小豆10 g，茯苓10 g，薏苡仁10 g，猪苓10 g，白术6 g，当归10 g，白芍10 g，藿香10 g，防风10 g。5剂， 日1剂。三诊：2015年1月30日。症见：风团瘙痒明显减轻。多梦减轻，发作时恶心，大便难。效不更方，守前方，加生姜6 g，大枣10 g。5剂，日1剂。随访治愈。

按语：初诊时，患者有恶寒之太阳表证，有口渴多饮、大便干，舌红苔黄等阳明里热证，同时伴有头昏、失眠、多梦、月经量少，脉沉弱等太阴血虚水饮内停之证。《伤寒论·辨太阳病脉症并治》72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》谓：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”故予五苓散合当归芍药散加减。二诊时，患者口渴、大便干等症状明显好转，舌象转为苔黄腻，风团瘙痒剧烈。再次追问患者病史，自诉平素汗少，故考虑为风寒郁表、湿热蕴里之太阳阳明太阴合病，初诊后病情加重是因患者兼有风寒表实证，而仅用治疗风寒表虚证桂枝一味药，不但不能祛邪外出，反而引动邪气导致病情加重。《伤寒论·辨阳明病脉症并治》262条：伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。故二诊改以麻黄连轺赤小豆汤合当归芍药散加减，紫苏、防风性味较麻黄更为平和，解表散寒同时兼有行气和胃、胜湿之功，患者在里本有水饮内停证，故用紫苏、防风代替麻黄，以防麻黄解表太过引动内饮而诱发诸多变证；《伤寒论》原方用连轺，连轺为连翘根，今药房一般无此药，故用连翘代替；同时加用薏苡仁、藿香以加强清热利湿之效。三诊时患者出现恶心不适，此为脾虚里饮所致，故加用生姜、大枣健胃行水止呕。

3.2 慢性荨麻疹(当归芍药散合猪苓汤) 向某，女，27岁。初诊：2015年8月26日。因“全身风团瘙痒5年”就诊。症见：多梦，脱发，怕热，便秘，口渴，头晕，月经量少。舌红胖少苔，脉沉细。辨证为太阴阳明合病，血虚水饮，化热伤阴，治以养血利水、清热养阴，予当归芍药散合猪苓汤加减：猪苓10 g，滑石10 g，茯苓20 g，泽泻30 g，阿胶4 g，当归10 g，白芍10 g，白术6 g，川芎6 g。7剂，日1剂。二诊：2015年9月3日。症见：全身风团瘙痒偶发，便秘。效不更方，前方稍作调整，猪苓加为20 g，泽泻减为10 g，余同前方。20剂，日1剂。三诊：2015年9月27日。病情较二诊时无明显变化。效不更方，一诊方去滑石、阿胶，加丹参、茜草，其余药物剂量稍作调整：猪苓10 g，茯苓20 g，泽泻10 g，当归10 g，白芍20 g，白术12 g，川芎6 g，丹参20 g，茜草10 g。15剂，日1剂。四诊：2015年10月15日。症见：全身风团瘙痒明显好转。予前方茜草加为20 g，余不变。15剂，日1剂，分两次温服。随访治愈。

按语：患者初诊时，有口渴、便秘、舌红少苔等里热津伤之阳明热证，头晕、脱发、多梦、月经量少、舌胖之太阴血虚水饮之证。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》谓：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”《伤寒论·辨太阳病脉症并治》223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。《伤寒论·辨少阴病脉症并治》319条：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。故予当归芍药散合猪苓汤治之。二诊患者未诉口渴，此为阳明热证减轻，故减少泽泻用量；水饮证仍重，故加大猪苓用量以利水。三诊皮损仍偶发，便秘未好转，考虑与阿胶相关，阿胶本为养血之平，但目前市售阿胶非驴皮所熬制，服药后易助热，故予丹参、茜草代替阿胶以养血凉血。四诊病情明显好转，确乃水饮化热，热入血分所致，故加大茜草剂量以凉血。

3.3 慢性荨麻疹(柴胡桂枝干姜汤) 肖某，男，50岁。初诊：2019年2月28日。因“全身风团伴有瘙痒反复发作6月”就诊。症见：体型较胖，面部油腻，全身潮热明显，口苦，便秘，唇暗。躯干及四肢无风团红斑，皮肤划痕症阳性。舌质暗红，舌面较干燥，舌苔薄白，双手脉象均沉细。 辨证为少阳阳明合病，少阳疏机不利，阳明郁热内停，治以和解少阳、清泻里热。予大柴胡汤加减：石膏30 g，茯苓12 g，北柴胡20 g，桂枝15 g，黄芩12 g，牡丹皮12 g，桃仁12 g，酒大黄 6 g，法半夏12 g，生姜15 g，枳实15 g，白芍 15 g。共7剂，日1剂。二诊：2019年3月7日。症见：上述症状无明显好转，舌质红，苔腻，右脉象沉弱，且左脉象沉滑有力。补充现病史：2018年5～6月份第1次发病，2019年起始怕冷，心烦、反酸，头部出汗，时有胁肋部不适或胀感，2018年起始出现小便不畅，大便稀，平均2～3次/日。辨证为厥阴病，胆郁化火，脾虚水停兼有风邪。治以利胆清热、温脾利水兼以祛风止痒。予柴胡桂枝干姜汤加减：天花粉12 g，黄芩12 g，北柴胡12 g，川芎10 g，干姜8 g，牡蛎10 g，泽泻24 g，甘草6 g，桂枝9 g。共14剂，日1剂。三诊：2019年3月28日。症见：风团瘙痒较上次就诊明显缓解，间隔1～2日瘙痒。小便不畅及心烦好转，头部依旧出汗，反酸、胁肋部不适同前。右手脉不易摸出，左手脉缓弱。效不更方，二诊基础上去泽泻，北柴胡加至15 g，桂枝15 g，加用木香10 g。共9剂，日1剂。四诊：2019年4月4日。症见：风团瘙痒同前，进食鱼、羊肉后加重，唇紫红，舌红苔细腻。效不更方，三诊基础上桂枝12 g，北柴胡12 g，加用茯苓10 g，泽泻 10 g，丹参15 g，檀香6 g，赤芍10 g。共14剂，日1剂。随访治愈。

按语:患者初诊时，有红斑、风团反复发作伴口苦之少阳证，全身潮热、便秘，舌质暗红，舌上干燥之阳明里热证。《伤寒论·辨太阳病脉症并治》103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止、心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。165条：伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。故初予大柴胡汤加减以和解少阳，清泻里热。二诊时诉未见好转，追问病史，患者怕冷，为太阳表邪未解所致；表邪内陷于中、上两焦，故头部汗出；中、上两焦受邪，脾为胃行其津液，中焦受损，津液不化，故而小便不畅；脾胃气滞，里气不降反升而现反酸，脾虚运化失司而现大便稀；足少阳胆经循行于两侧胁肋部，少阳经受邪，则胁肋部不适或胀痛明显。《伤寒论·辨太阳病脉症并治》147条：伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。故予柴胡桂枝干姜汤解外、利胆、温脾、清热。三诊时，患者风团瘙痒程度缓解，瘙痒减轻，患者小便症状缓解，去泽泻，以防伤及津液；头部汗出同前，故桂枝、柴胡加量，加用木香以行气。四诊时，患者饮食未忌，食用鱼、羊肉等发物燥热之品后反复发作，结合患者唇紫红，舌红等，考虑到血瘀证可能，故加用丹参、赤芍以活血化瘀，茯苓、泽泻以利水渗湿，檀香以行气，使血瘀与湿邪二者散去。

4 小结

综上所述，经方治疗荨麻疹，通过辨证论治，可以缓解症状，减少复发。而慢性难治性荨麻疹的病情复杂，只有掌握六经辨证，方能“执简驭繁，以应无穷之变”。六经辨证是中医理论重要的核心，值得不断学习、研究以及临床推广。