病案管理方法的研究进展分析

沈燕玲

佛山市中医院病案统计室，广东佛山 528000

医院病案集中体现了患者在诊疗期间的一系列临床信息，真实记录患者的临床症状与体征、各项检测结果、病情演变及进展等，是医护人员诊疗护理的关键性依据。 病案信息凝练了医疗实践中的丰富经验与方法，对增强工作人员的业务素养和专业水平，促进医院建设具有积极作用。与此同时，病案可作为患者的医疗档案，为医护人员提供医疗行为及过程的文字见证与客观凭据，是医患双方建立医疗契约的主要证据之一[1-2]。 近年来，随着社会经济高速发展，医疗支付方式逐步改变，新医改步入了医疗机构改革的深水区，病历被赋予的内涵也在不断扩展，促使人们日益重视病案管理方式的提升，对病案统计管理的模式和服务范围也提出了更为严格的要求。这要求医院病案管理不可单一局限在门诊数据及病案首页信息的采集上，而须将信息进行合理统计、归纳及评估，通过不断推进病案管理工作转型升级，由后台服务逐步跨向前台，由常规服务转为科研服务，并要求在病案中体现临床思维与循证医学证据，使其成为推动医院改革和治理的重要抓手，为医院决策层提供详实、合理的情报分析。

1 病案管理的发展现状

随着医疗改革逐步推进，卫生体制革新的步伐日益深入，医院一系列管理制度亦日臻完善。 病案管理作为医院综合管理的重要部分，可促进提高医疗资源的利用率。目前，医院病案管理已不再单一为医疗、运营、教学、科研管理等提供服务，已逐步覆盖医疗保险与医疗纠纷解决领域，为其提供可靠的医疗证据。 随着我国国际化趋势，部分发达国家在科技、医疗技术、管理体系、医疗保险系统方面的成熟度为我国病案信息管理带来一定的机遇与挑战[3]。

有相关研究提出，我国病案管理主要从手制病历卡、卡片式查询等方式发展而来，当前现代化的病案管理是一张系统化的科学管理病案模式，主要以电子信息技术作为基础。 虽然病案管理发展历经多年，但目前乃至未来还有着广阔的发展前景。互联网信息技术在病案管理中具有广泛应用、发展快速的特点，已运用至病案归档查询系统、临床检验系统（LIS）、医院行政办公系统（HOA）、电子病案系统（EMRS）、医学影像存储与传输系统（PACS）等方面，为医院病案管理工作提供了一个创新的电子信息化基础平台[4]。 我国病案信息具有类型较多、数据量庞大的特点，为病案信息管理体系的深入分析及发展打造了有力基础。同时基于病案信息发展的相关研究中提出，纸质病案和电子病历将向着相辅相成的方式发展，实现优势互补，提高医院病案管理的质量。

2 病案管理的主要问题

2.1 病案管理制度缺乏系统性

现阶段医院病案管理主要包括两种模式：①将所有病案集中于病案室管理。②安排各个临床科室自行归档保管。 这两类方式均不同弊端，各个科室无法充分整合及分析病案资源与其他有效信息，分散的管理形式导致病案管理标准欠缺统一性。部分医院对病案管理认识模糊，未完全意识到病案在解决医疗纠纷、维护人员权益以及增强医疗服务质量中的积极作用，忽略了病案质量的把控工作，且没有严格监管病案录入的相关信息，信息维护不及时，易为不良事件、医疗纠纷等带来安全隐患。

2.2 病案管理人员结构不合理

在目前医院病案人力资源管理中，存在职能结构不合理的问题，加上科室档案管理人员配置不合理，多数病案室工作人员属于临时转岗，缺乏医学信息管理、病案学、病案管理学、病案信息技术学、情报学等专业人才，存在基本理论、综合素养、实践能力不足的情况，对文件管理、文书分类等工作缺乏系统化认知，知识架构无法紧跟新时代的发展变化，和新医改后的医院信息管理要求产生偏差，加剧人员管理的难度[5]。

2.3 病案记录及归档不当

病案内容包括了病案首页、病程记录、入（出）院记录、体温单、检查记录、会诊记录、手术单、冰冻检查记录、护理记录、临时长时医嘱、防压床跌倒记录、手术知情同意书等，需要由责任医务人员仔细、准确、客观地遵照《病案书写规范》填写。但目前部分医院医师对病案书写规范缺乏清晰认知，易出现病情描述简单空洞、记录生搬硬套的显现，欠缺对疾病的判断和分析，导致病案缺陷较大，不利于开展临床治疗工作，产生潜在的纠纷隐患。

2.4 软硬件配备严重不足

目前我国电子病历发展还处于起步阶段，打印机、扫描仪、电子计算机等设备是建立电子病历的重要基础，但二级以下的基层医院由于资金匮乏，难以有效落实电脑等基础设施建设，继而限制了电子病历的发展。其次，电子病案系统（EMRS）主要由专业的软件公司搭建，在日常运行中若发生异常，则难以及时进行维护[6]。

2.5 存在病案信息孤岛

当前医院实施病案统计及管理的主要目的为存储临床信息档案、分析医疗评价、留存医学法律凭证等。对病案的利用效率低下，易受工作惯性或技术方式制约，在病案资料的归纳、共享及运用方面比较滞后。 虽然不同医疗机构均存储了特定数量的病案资料，但由于没有较好地实现信息的互联互通，进一步导致单个数据体量较小，而机构数量过多的情况，造成病案统计及管理形成信息孤岛。

2.6 病案统计及管理未适应大数据要求

伴随信息化技术的拓展与渗透，建设覆盖大范围、多部门的病案信息共享中心，实现医院内部信息共享，对医疗健康数据实施有效采集、记录、分析的前提是基于明确、合理的信息处理标准之上[7]，差异化来源的病案数据单元应通过统一的编码机制，以促进大数据技术进行整合，从而促使其发展成为有序的大数据。 但包括疾病编码（ICD-10）、手术编（ICD-9-CM-3）等既往传统的病案管理核心标准多基于纸媒途径，无法适应目前对于医疗健康大数据分析的需求。

3 现代化病案管理的基础

3.1 硬件建设是病案管理的坚实根本

硬件建设属于病案管理的客观条件，具备自身特性和显著优势，有助于为现代化的病案管理提供有力支持。硬件建设可以促进工作环境改善，现代化的病案管理对病案保管、病案库房、办公用房等均提出了严格要求。在办公用房上，需综合评估工作场地的绿化及美化程度，确保有充足采光，保障员工的休息空间；在病案库房建设上，应考虑防水、防火、防有害微生物等要素，确定活跃库房和非活跃库房是否与病案存放标准相符；在病案归档存放上，可根据实际情况利用密集式病案架、开放式病案架等。

3.2 软件建设是病案管理的重要支柱

病案管理人员的质量意识主要表现在：①对电子病案与纸质病案进行合理保管，提高信息安全等级，充分保障病案的保密性、完好性；②确保病案本身质量，包括了归档病案的可靠性、书写的逻辑性、规范性，以及住院病案首页填写的准确性、合理性；③严格遵守相关规章制度，做到有章可循、有法可依。病案书写以及住院病案首页建设的质量可以直接体现医院的整体医疗水准，并且与医院的评审、 绩效考核、DRGs 医保付费等息息相关。为此，需要每名病案管理人员形成质量监管的意识，在病案管理过程中，设立专门的病案质量控制小组，通过PDCA、品管圈等质量管理手段提高工作水平[8]。

3.3 心件建设是病案管理的关键保障

心件建设有利于激发病案管理人员的工作主动性和积极性，突出尊重人、关心人的理念，通过充分调动人员的主观能动性，挖掘人员的工作潜能，为医院提供人力资源的坚实保障。 基于心件建设的人文关怀理念，要求医院注重对员工进行培养和发展，发挥每个员工的最大价值。 利用医院文化及科室文化，循序渐进地将员工引导至正确目标，并促进目标发展为行动，以形成以目标为导向的行动力。此外，心件建设是凝聚力的纽带，打造一支强劲的高水平管理队伍，发挥出硬件和软件的最大作用力，有助于加强现代病案管理的作用，为增强医院管理水平助力[9]。

4 病案管理应用的创新进展

4.1 精细化管理

在现代管理学中，强调突出管理的精细化、规范化及个性化3 个维度，精细化管理理念近年来已逐步渗透至病案管理工作中，利用量化及标准化手段提高病案采集、统计、回收及存档不同流程的精确性，要求把控好每项环节内容的细节内容。 有文献报道提出，精细化管理方法有助于强化治疗与护理作用， 改善医疗服务质量。李博等学者[10]对精细化管理的应用价值进行分析，研究发现实施精细化管理后的病案质量管理评分明显增高（P<0.05），且住院病案首页合格率、3 日回收率、归档正确率以及编码正确率均高于实施精细化管理前的水平，且病案缺失、病案缺损率低于精细化管理前的水平（P<0.05）。 病案经精细化管理后的完整性有了显著提升，反映了精细化病案管理有利于增强医院病案管理质效，提升病案合格率，进一步完善精细化的病案管理模式，可保障管理人员有据可循，加强医护人员的工作执行力，促进医务人员的责任明确化、具体化，以及时发现病案管理的弊端，确保患者病案的完好性、有效性，为临床治疗提供基本保证。

4.2 PDCA 循环法

PDCA 循环法是20 世纪50 年代初美国管理学家戴明所提出的管理工具，主要包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）4 个阶段，这类方式强调工作内容环环相扣，相互促进，是一种波浪式螺旋上升的管理模式，通过不断循环的科学程序实现全面的质量管理，现PDCA 循环法已逐步运用至医院病案管理中。王黎等学者[11]分析了PDCA 循环法的应用价值，在绩效考核范围纳入病案归档率指标，明确奖励及处罚机制，提出若3 个工作日内未完整将纸质病案送到病案室，将进行全院通报批评；若在7 个工作日后还没有送达，则对医师组予以罚款，同时每延期3 d，追加罚款1 次。 确定病案迟的相关系统权限，动态监督医师提交病案；此外，成立病案归档质量管理小组，提醒责任医师在规定时限执行病历内容，确保不积压病案，并且组长每天定期汇报病案归档状况； 质控人员则应仔细审查病案内容，把控病案的书写质量，以防病案出现不合格的质量问题；结合病案归档情况，不断优化病案信息系统的功能结构及工作环节，提升病案无纸化进度，促进集成打印工作效率加快，并积极普及电子签名；促进病案系统模块之间实现信息共享、互联，智能采集医疗进程信息，增强病案归档质量和效率；添加病案迟归预警功能，主要涵盖信息系统自助提醒，并辅助人工提醒催交病案[12]；及时发现病案统计机制中迟归时间的误差，把握好归档率报表的数据质量。 在检查阶段，将每个月份的病案归档情况予以整合归纳，记录PDCA 循环管理前后每月住院病案的归档率数据（包括3 个工作日、7 个工作日），根据病案归档率的环比增长率和定基比增长率判断归档率是否逐步提高以及提高程度。在处理阶段则及时审查实际结果和预期目标之间的差距，根据主要问题进行方案改进，使问题于下一个管理循环中解决，并持续保持整改。 研究结果显示，干预前3 日归档率与7 日归档率分别为60.10%、88.52%，干预后3 日归档率、7 日归档率分别为90.89%、99.02%，且管理前的病案归档率明显优于管理后，同时和管理前相比，3 日归档率达到跨越式增长，7 日归档率也处于平稳增长的趋势。

4.3 精益六西格玛管理法

精益六西格玛是一种通过降低浪费、提升生产力以及减少服务缺陷和变化以增加客户价值的管理方式，以实现消除浪费、优化管理质量的目标。其中，“精益”是指利用成本管控、流程规划等方式完成持续改进，以实现最大化价值；“六西格玛”主要指“六倍标准差”，是以科学统计理论管理理念为基础， 目的在于提升质量水平，具体工具包括SIPOC 流程分析、DMAIC 流程分析等。伴随三级医院绩效改革深入推进、DRGs 付费模式的发展，对于病案首页的写入要求更加严格[13]。 有学者探讨了在病案首页质量中运用精益六西格玛的价值分析，并利用绘制鱼骨图、SIPOC 流程图等，寻找出对病案首页数据质量有所影响的根本原因，同时通过医务人员培训、系统完善、关联绩效等方式进行改善。结果发现在1 年后，其出院病案的病案首页填报准确率增加了40%，并且不同项目填报的准确率都有所提升，由此反映出精益六西格玛法可取得确切的管理效果。

4.4 追踪方法学

追踪方法学是近年来在国际医院评价中发展而出一种评估方法，由美国联合评审委员会（JCAHO）在2004年引入，并在2006 年正式确定为JCI 的评审方式[14]，其体现了以患者为中心的管理理念。 追踪方法学和常规的评鉴方法有所区别，评审委员转换为一个标准患者的角色，通过患者同理心去评估医院的质量和安全。 追踪方法学主要涉及系统追踪与个案追踪，若评审专家在一项环节中发现异常，则会转至系统追踪，并判断是属于个性问题或共性问题。这类方式注重细节管理以及过程监督，通过构建专门的追踪学工作小组，经过相关研究调查，确定亟待改善的内容，之后开展追踪工作，如ICD 准确率、病案回收率、病案首页质量等，在对问题进行定性后予以针对性纠正，并实施定期反馈[15-16]。

4.5 安全管理方法

在应对外部因素的突发攻击时，传统的信息安全防御措施通常难以达到有效防御，在大数据时代背景下，通过先进的信息化技术从算法、架构等维度进行综合考量，在确保数据价值的基础上完成病案数据的清洗，促进核心数据规模精减，实现有效数据互联，实时对网络安全信息领域中的反常情况进行监测。（1）病案存储：①通过分布式云存储技术，在本地服务器有效存储电子病历，并将其与医院云存储服务器进行数据同步，予以数据脱敏处理；②利用对称及非对称秘钥有机融合的形式对电子病历实时加密干预，确保秘钥与加密数据在不同节点中保持[17]；③针对病案数据实时多重备份构建容灾机制。（2）病案传输，可动态监测和管控相关的病案数据，并逐步改进医疗机构中的不同信息系统数据标准化功能，保障病案数据的处理及监管能够完成格式化操作，继而降低人为因素的干扰[18-19]。 （3）病案访问，可针对病案信息的各个系统进行用户权限的访问设置，此外再给予密钥管理，为不同组的应用程序与用户制定不同密钥；对访问者实施身份认证，审查其各个操作的合法性，同时搭建对访问者的权限控制，并制定访问后相关行为的追溯体系[20]。

4.6 人工智能技术管理

基于人工智能，生物识别技术有助于病案文书管理更安全便捷地进行身份确认，包括指纹识别、面部识别、视频识别、虹膜识别等，继而提高病案文书的安全性，便于病案部门的管理者更快速地加强管理[21-22]。此外，人工智能技术中的智能监控技术能够全天候监测病案库房内外的情况，并可借助人工智能生物识别技术对监控视频中各项行为进行评定和分析，若评估其具有安全隐患，则迅速报告至管理者。在“互联网+医疗”的形势下，以微信公众号为基础的病案信息管理平台应运而生，这类平台可将人脸识别与人证核实技术相结合， 支持通过微信病案复印，线上即可审验申请者的身份信息，并经人证核对、文件识别、证件对照、人脸比对等技术，引导患者传输当前照片，同时和系统上传的身份证照片实现认证比对，继而进行身份验证。 李继志学者[23]在研究中提出，病案科人员可以通过公众号对医院HIS 系统的病历信息进行查询， 及时追踪临床科室是否及时提交病历，例如按时提交的病历呈绿色显现， 患者出院＞7 个工作日还未提交的呈红色显现， 出院后未满7 个工作日，且正处于出院办理阶段的病历呈黄色显现，＞7 个工作日同时已提交的病历呈黑色显现。病案管理部门还可以每月及时对不同临床科室及每位医师迟交病历状况进行记录，统计好每份病历延迟提交的时间，同时制作成报表上报至医务科， 由医务科进行经济处罚和通报。 在各科室提交病历至病案室后，病案室可通过微信公众号后台对已交病历进行打钩。 为了防止出现错误，HIS 系统对于病案科已完成病案首页编码的病历，可借助安全数据传至微信公众号，并针对病案科已编码的病历转换为绿色（在院内端可显示绿色与黑色，黑色表示迟交）。对于标记黑色或绿色的病历 （医院内部展现绿色与黑色，但患者公众号仅展示绿色），系统提醒患者可到院复印的病历；对于红色与黄色标记，系统提醒患者暂无法到院复印病历。

5 结论

综上所述，医院病案作为统计临床病症发生、诊断、救治等多个医疗过程的关键载体，传统的病案设计管理已无法适应时代的发展要求，基于大数据环境下，常规的病案部门已难以适应职能的转变，为此应积极对医院病案管理体系进行科学完善。病案管理作为医院一项兼具时效性和顺序性的重要组成部分，应当重视病案流程质量而并非单一的终末质量，近年来经过管理模式及管理手段的更迭、流程的逐步优化、不同部门和人员的广泛参与、医院的针对性监管，进一步控制病案管理中不同环节的错误发生率，使得病案部门内部管控质量、病案书写质量、病案服务满意度等更好地提升，进一步降低医院管理风险，有效促进提高医院整体的治疗水平、管理水平。