稽留流产清宫术后脓毒性休克1例

苏丰丽，卞丽红

1 主持人

中国人民解放军总医院第五医学中心重症医学科李艳主任医师

2 病例汇报人

中国人民解放军总医院第五医学中心妇科苏丰丽医师

3 病历摘要

患者39岁，G4P1，因“清宫术后4 d，腹痛、腹胀伴恶心、呕吐3 d，无尿1 d”于2018-11-17急诊入院。患者既往有子宫腺肌病病史10年，否认心肝肾等内科病史。2018-11-13因“停经2个月，检查发现胚胎停育3 d”于我院门诊行清宫术。术前血常规、肝肾功、出凝血等化验均正常，术中探查宫腔深15 cm，术毕检查绒毛组织完整。手术过程顺利，出血约10 mL，无不适，嘱口服抗生素3 d，观察2 h后自行离院。患者次日夜间出现持续性下腹痛，伴有腹胀、恶心，阴道少许出血，自服止痛药，腹痛无缓解。2018-11-15下腹痛加重，呕吐数次，伴胸闷、气短，尿少，就诊我市某三甲医院，查血常规：白细胞(white blood cell，WBC)12.7×109/L，中性粒细胞(neutrophil，N)90.2%，血红蛋白(haemoglobin，HGB)109 g/L，血小板(platelets，PLT) 88×109/L。B超示：子宫体积显著增大，宫腔内未提示异常回声，子宫前壁肌层可见范围约12.7 cm×8.9 cm×11.4 cm低回声，内可见血流信号，提示子宫腺肌症。给予肌注盐酸消旋山莨菪碱解痉、抗炎对症处理，腹痛、腹胀无明显缓解。2018-11-17就诊我院急诊，收入院。

入院查体：T 36.2 ℃，P 90次/min，R 22次/min，BP 90/50 mmHg，精神欠佳，意识清楚，面色蜡黄，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音稍粗，双肺底呼吸音减低，未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及异常杂音。右侧腰部可见范围大小约10.0 cm×5.0 cm青紫色瘀斑，腹平软，未见胃肠型蠕动波，右上腹有压痛、反跳痛(+)，墨菲氏征(+)，下腹压痛(+)，无明显反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音1次/min，双下肢无水肿。妇科检查：外阴已婚经产型；阴道畅，内见少许暗红色血；宫颈光滑，质软，颈管口可见少量血性分泌物，轻度举痛；宫体增大如孕12周，质硬，压痛(+)，活动度可；双侧附件区未及异常。急查血常规：WBC 14.9×109/L，N 83.6%，HGB 81 g/L，PLT 56×109/L；C-反应蛋白309 mg/L；降钙素原76.4 ng/mL；肝肾功：谷丙转氨酶218 U/L，肌酐(creatinine，Cre) 580 umol/L，尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)22.1 mmol/L；出凝血功能：凝血酶时间18.5 s，活化部分凝血活酶23.8 s，D-二聚体59 547 mg/L，纤维蛋白原降解产物389.3 ug/mL；脑钠肽18 200 pg/mL；心肌酶：谷草转氨酶281 U/L，乳酸脱氢酶2 596 U/L，肌酸激酶145 U/L。动脉血气(FiO229%，鼻导管)：PH 7.4，PO242.8 mmHg，PCO231.7mmHg，BE-3.6 mmol/L，K+3.4 mmol/L，Lac 2.2 mmol/L。肺部CT：双肺炎症。腹膜后CT：胆囊略增大，胆汁淤积。经阴道B超：子宫体积增大，大小约12.3 cm×9.8 cm×9.9 cm，肌壁回声弥漫性增粗增强，前后壁之比：8.0/1.6，以前壁为著，似呈团块样，内膜厚约0.3 cm，宫腔线显示不清晰。其余未提示异常。入院诊断腹痛原因待查：盆腔炎？肠梗阻？胆囊炎？重度感染、多脏器功能障碍、弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、子宫腺肌病、清宫术后。考虑患者病情复杂危重，经多学科会诊后转入ICU。

患者转入ICU后间断发热，体温最高38.5 ℃，伴畏寒、寒战，无尿，全身皮肤开始出现散在瘀斑，双下肢出现指凹性水肿。化验：WBC 15.9×109/L,HGB 66 g/L，PLT 50×109/L，Cre 596 umol/L，BUN 28.5 mmol/L，肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR) 11.46 mL/min。血培养、咽试子检测均阴性。肺部CT：胸腔出现少量积液。泌尿系彩超：双肾血流充盈减少。盆腔彩超：子宫后方肠管扩张(6.6 cm×2.8 cm)、盆腔积液(2.2 cm×2.1 cm)。

4 多学科讨论

李艳(重症医学主任医师)：患者目前诊断：脓毒血症、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(心、肝、肺、肾、出凝血、胃肠道)、DIC、电解质及酸碱代谢紊乱(代酸、呼碱、低钾)、多浆膜腔积液(胸腔、腹腔、盆腔)。急性生理与慢性健康评分(Acute Physiologyand Chronic Health Evaluation，APACHE)Ⅱ：16分，序贯器官衰竭(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)评分 16分，病情危重。脓毒症的最新定义为“机体对感染失调性宿主反应引起的危及生命的多器官功能障碍”[1]。任何部位的感染均可发生脓毒症，其发病机制较为复杂，具体机制尚未明了。脓毒症早期的症状有时比较隐匿，不易被发现，如未能及时处理，病情一旦恶化则急转直下，快速发展为脓毒性休克、多脏器功能衰竭甚至死亡。脓毒性休克是脓毒症的一种类型，合并严重的循环和细胞代谢紊乱，较单纯脓毒症有更高的死亡风险，需要紧急识别和干预[1]，往往花费大，预后差。脓毒性休克的死亡率极高，Vincent等[2]对欧洲24个国家中198个重症监护病房进行多中心调查显示，成人脓毒症患者死亡率约27%，而脓毒性休克患者的死亡率可高达54%。此患者先后应用美罗培南、亚胺培南+替加环素联合抗感染。经过4 d积极救治，患者感染指标及心、肝、肾功能功能均有明显改善，但全身皮肤散在瘀斑增多，阴道开始出血约5～10 mL/d，仍无尿。HGB、PLT持续下降(最低HGB 63 g/L、PLT 34×109/L)，经多次输入悬浮红细胞及新鲜冰冻血浆维持DIC消耗。考虑患者妇科手术后短时间出现上述情况，请妇科医生会诊,排除是否与手术有关，是否考虑子宫穿孔。

苏丰丽(妇科主治医师)：稽留流产是妇科常见疾病，清宫术是处理稽留流产的主要方式。稽留流产清宫术后出现脓毒症、脓毒性休克、DIC的病例实属罕见，查阅国内外文献，未见报道。如停育的胚胎组织在宫腔内稽留过久，可导致严重的凝血功能障碍及DIC的发生，而此患者发现胚胎停育到行清宫术时间并不长，且术前各项化验指标均正常，手术过程顺利，无出血多等表现。患者清宫术后短时间内出现多系统症状，腹痛、腹胀、恶心、呕吐、胸闷、气短、无尿等，患者未引起重视，也未及时就诊，病情迅速发展为多脏器功能衰竭(心衰、呼衰、急性肾衰)和DIC。脓毒症的病因很多，其中妇产科引起的感染主要有：绒毛膜羊膜炎、产后及流产后感染、妊娠合并急性阑尾炎、妊娠合并急性肾盂肾炎、血栓性静脉炎及乳腺炎等。本例患者为子宫腺肌病合并稽留流产，结合B超分析子宫腺肌病较为严重，妇科查体子宫如孕3+月大小，术中探查宫腔15 cm，手术难度极大，因吸管长度有限容易漏吸。此例患者为我院高年资医生实施手术，术前严格消毒，术中在超声指引下吸引宫腔，较为顺利，术毕检查绒毛完整，符合孕周大小。术后口服抗生素预防感染。子宫穿孔是宫腔操作中常见并发症，但此患者宫腔较大，子宫肌层较厚，术中进入宫腔顺利，并且在超声引导下，此种可能性基本排除。由于我院计划生育手术均由有经验的高年资医师实施，所有敷料均为一次性，其余同日手术患者均未发现感染者。因此术中消毒不严、医源性感染可能性不大。因患者平素身体虚弱，术后抵抗力低，阴道本身含有大量菌群，菌群失调，逆行感染，可能是导致严重感染的原因。合并子宫腺肌病的患者是否为手术易感因素增加感染机会目前还需进一步研究，未见相关报道。

卞丽红(妇科主任医师)总结发言：流行病学调查研究显示，脓毒症患者最常见的感染部位为肺部，其次为腹腔[3]。此病例无上呼吸道感染症状，多次咽试子、血培养均未培养出致病菌，但此结果不除外假阴性可能，因取咽拭子之前已经应用抗生素了。结合病史及影像学检查考虑腹腔感染可能性较大，继而蔓延，出现胆囊炎，胆囊淤积，因腹腔位置较深，除非行手术探查行细菌培养，否则难以取到感染灶病原菌。对于感染或疑似感染的患者，应警惕脓毒症的发生，可以用脓毒症相关SOFA快速评分，当评分≥2 分可诊断为脓毒症。有研究显示，应用SOFA比全身炎症反应诊断脓毒症更能反映预后[4-6]。对于妊娠期和产后脓毒症的筛查和评估需要使用适合妇产科患者的量表和方法，即产科改良版快速序贯器官衰竭评分。APACHE Ⅱ评分系统广泛应用于重症患者病情评估，对于重症患者的治疗及预后的评估有重要的临床意义。研究发现，APACHEⅡ评分与患者的病死率呈正相关，即APACHE Ⅱ评分越高，患者病死率越高。本案例患者SOFA评分 16分，APACHE Ⅱ评分16分，由此可见其严重性及凶险程度。妇产科医生往往对脓毒症、脓毒性休克缺乏认知，常导致诊断与治疗的延误，使孕产妇不良结局增加。

2014年英国的一份报告显示，管理好妊娠期感染相关性疾病，早期正确诊断和处理与临床结局密切相关，对挽救孕产妇生命极为重要[7]。脓毒性休克患者往往会出现明显的抗凝与促凝的失衡，主要表现为以内皮细胞损伤、血小板及促凝因子活化及纤维素形成为特征的血液高凝状态，甚至转变为DIC，严重威胁患者预后[8]。孕产妇本身就处于血液高凝状态，因此脓毒血症后，DIC表现尤为突出。本病例早期就出现凝血功能障碍，而在多脏器衰竭相继好转时，DIC仍未纠正，持续时间较长。有文献报道，子宫腺肌病也会导致DIC发生[9]，其机理可能为子宫腺肌病产生的纤溶物质直接作用于邻近的子宫内膜，手术创伤使得凝血系统激活，微血栓形成，肌层坏死、凝血因子耗竭和纤溶功能亢进可能在DIC的发生中起重要作用。本例患者最初发生DIC是由于子宫腺肌病引起，还是脓毒症感染所致，亦或是共同作用，现已无法识别。

5 总结

此患者转入ICU之后一直无尿。经多学科会诊，高强度静脉抗炎，持续血液净化，多次输入新鲜冰冻血浆及悬浮红细胞后，于治疗的第6天终于见少量浓茶色尿。第7天尿量65 mL，此后逐日增多，全身淤点逐渐减轻。经过2周积极救治，DIC逐渐控制，未发现后遗症，但累计花费29万余元。此患者子宫腺肌症较重，结合此次经历，不建议再次妊娠，应做好严格避孕。由于妇产科疾病引发脓毒症具有高病死率的特点，因此应尽早抗感染治疗，尽早检测病原体、确定感染部位，并及时清除感染病灶。重度脓毒症常合并多器官功能障碍，需要呼吸支持和肾脏替代治疗等，强调多学科救治，提高患者救治成功率。合并子宫腺肌病的患者可能会出现严重DIC，应引起我们的高度警惕。