细菌性肝脓肿合并糖尿病患者的临床特征对比分析

方立庆 刘见辉 苏 倩

1.安徽医科大学第四附属医院感染病肝病科 (安徽 合肥， 230011) 2.安徽医科大学附属合肥医院 3.安徽医科大学第一附属医院感染性疾病科

近年来，细菌性肝脓肿的全球发病率在不断升高[1]。糖尿病患病人数逐年增加，细菌性肝脓肿合并糖尿病的患病人数也在逐年增多。如果未能早期进行诊断和及时治疗，细菌性肝脓肿合并糖尿病，会给人体带来严重的后果，导致全身感染，如脓毒败血症、DIC、感染性休克等，出现多脏器功能衰竭，严重者可导致患者死亡。所以提高对细菌性肝脓肿患者合并糖尿病临床特点的认识，早诊断和早治疗显得异常重要。本研究针对细菌性肝脓肿有无合并糖尿病患者的临床资料进行分析比较，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 通过病历系统，收集安徽医科大学附属第一医院2018年11月至2020年1月收治的细菌性肝脓肿患者共78例，其中细菌性肝脓肿合并糖尿病患者(合并组)31例，男 21 例，女10例，年龄28～83岁，平均为(56.6±12.2)岁。无合并糖尿病的细菌性肝脓肿患者(非合并组)47例，男30例，女17例，年龄31～81岁，平均(54.8±11.1)岁。

1.2 纳排标准 纳入标准：①糖尿病的诊断依据《中国2型糖尿病防治指南》2017年版相关的指标[2]。②肝脓肿的诊断参照第8版《外科学》相关标准(人民卫生出版社)。③临床资料完整。④患者年龄在25～85岁之间。排除标准如下：①临床病历资料缺失者；②合并血液系统疾病患者。③合并其他全身性感染疾病患者。④排除结核性、阿米巴性肝脓肿、肝包虫病及肝脏液化梗死者。⑤妊娠期妇女、分娩期妇女。⑥合并恶性肿瘤患者。

1.3 研究方法及观察指标 回顾性分析患者的一般资料、入院时临床表现、实验室检查指标、肝脓肿影像学特点等，为临床诊断提供可靠的依据,搜集的所有观察指标数据为患者入院后首次检查结果。

观察指标：患者有无发热、畏寒寒战、恶心、乏力、上腹痛等临床症状，是否有肝区压痛、肝区叩痛等体征；患者是否有糖尿病。患者影像学检查指标提示肝脓肿个数、脓肿所在肝叶、边缘是否清晰、脓腔最大直径等。观察的实验室检查指标主要包括白细胞计数(WBC)、空腹血糖(FPG)、中性粒细胞比例(NEUT %)、C反应蛋白(CRP)、血小板计数(PLT)、血红蛋白(Hb)、谷丙转氨酶(ALT)、肌酐(Cr)、白蛋白(Alb)、降钙素原(PCT)等。

2 结果

2.1 两组间临床表现情况 两组患者中发热、畏寒寒战、恶心、乏力等临床症状比较，差异无统计学意义(P>0.05)；非合并组临床表现中上腹痛、肝区压痛、肝区叩痛占比要高于合并组, 差异有显著性(P<0.05),见表1。

表1 各临床症状在两组患者间比较结果 [n(%)]

2.2 实验室检查指标在两组患者间的比较 两组患者实验室检查指标总体主要表现为CRP、PCT、WBC、N%升高和肝功能异常(ALb降低、ALT升高)，见表 2。

表2 实验室检查指标在两组患者间的比较 [n(%)]

2.3 两组患者肝脓肿影像学特征情况 分析两组患者CT或者超声等影像学检查，提示两组患者肝脓肿病灶均好发于肝右叶，直径以<10 cm的病灶、单发多见。对比两组患者间肝脓肿的部位、大小与数目，差异无显著性(P>0.05)，见表3。

3 讨论

细菌性肝脓肿是由于某些致病菌通过肝动脉、门静脉或者胆道等路径进入肝脏内部，当患者抵抗力下降时引起的化脓性感染性疾病。有临床研究表明，糖尿病是细菌性肝脓肿的重要易发因素，血糖高可直接导致肝损伤，诱发胆囊分泌胆汁异常，增加门静脉感染概率，从而导致细菌性肝脓肿[3]。糖尿病患者由于长期血糖升高抑制了白细胞的趋化性、黏附性、吞噬能力及其杀菌能力，并且糖尿病患者易并发血管病变，导致血流缓慢，血液供应相对减少，妨碍了体内白细胞的动员与移动。此外，血糖浓度过高有利于细菌的生长繁殖，还会引起全身性代谢紊乱和免疫力下降，从而削弱肝脏清除细菌的能力，使糖尿病患者更加容易发生细菌性肝脓肿[4]。随着糖尿病患病率的提高，糖尿病合并细菌性肝脓肿的发病人数同样呈现出增加的趋势[5]。有临床研究证实，糖尿病合并细菌性肝脓肿的发病率在亚洲、美洲、欧洲等地区是不同的，发病率高达23%～44.9%[6-8]。本研究中细菌性肝脓肿的患者合并糖尿病占同期收治所有细菌性肝脓肿患者的39.7%，与文献报道基本一致。

表3 两组患者肝脓肿影像学特征的比较 [n(%)]

本研究中的大多数患者是男性，平均年龄为56.6±12.2岁，合并组患者比非合并组患者平均年龄约大2岁，这与以前的报道相似[9，10]，分析原因可能与大多数糖尿病患者年龄较大，且机体免疫功能低下有关。细菌性肝脓肿患者合并糖尿病出现肝区压痛、肝区叩痛发生比例明显低于非糖尿病细菌性肝脓肿患者。出现上述情况的原因可能与糖尿病患者的神经病变、痛觉减退等因素有关。糖尿病患者常合并神经病变和(或)血管病变，机体的疼痛敏感性会下降，导致患者局部症状、体征不典型，另外此类患者多伴有其他系统疾病，容易掩盖细菌性肝脓肿的病情易导致临床上出现漏诊、误诊。

研究中，合并组血糖、糖化血红蛋白水平明显高于非合并组，糖化血红蛋白平均值(9.8±2.37)%。这些指标提示细菌性肝脓肿合并糖尿病患者血糖长期控制不达标，处于高血糖状态，从而导致抵抗力的下降。血糖控制不佳可能会加重患者的病情和预后。因而对肝脓肿合并糖尿病患者在使用抗菌治疗的同时，需要重视控制血糖治疗，促进机体功能恢复，提高治疗效果。合并组与非合并组患者的实验室检查主要表现为WBC升高、N%升高、转氨酶升高[6]，同时糖尿病组CRP、PCT指标升高更加明显[11]。但是WBC总数和转氨酶升高的程度、PCT升高的程度两组间比较无统计学意义。合并组患者比非合并组患者的N%、CRP更高，表明合并组N%较WBC的敏感性更高，炎症反应更为显著。合并组患者PLT低于非合并组，差异有统计学意义，分析其原因考虑感染造成的PLT生成减少以及破坏增加，PLT下降可间接反应糖尿病患者感染更为严重。糖尿病合并细菌性肝脓肿组中的Alb水平更低，考虑糖尿病合并细菌性肝脓肿患者由于炎症因素导致白蛋白消耗明显，肝脏是蛋白合成的重要器官，肝功能异常也会导致蛋白合成功能下降，故肝脓肿合并糖尿病患者更加容易出现低白蛋白血症。

临床上，超声为诊断细菌性肝脓肿的首选影像学检查方法，具有经济、简便、无创等优点，并可发现1～2 cm的小病灶[12]。典型的肝脓肿在初期B超检查表现为不均匀回声，随着病程进展，肝脓肿区出现坏死和液化时可呈现蜂窝状结构，超声表现为囊壁厚，内壁呈现虫蛀样改变，边界不清的低回声区，脓腔内可见一些点状回声；此外，非典型肝脓肿超声可呈现为中等回声，边界不清晰等现象[13]。与超声相比，CT诊断肝脓肿的特异性较高，可以发现更小的病灶。在脓肿的不同阶段，CT可表现为不同的影像改变。典型肝脓肿的CT平扫表现为椭圆形或者类圆形低密度灶，增强扫描动脉期则呈现典型的“环靶征”[14]。本研究中绝大部分病例通过B超及CT来明确诊断，少数患者通过MRI明确诊断。多数患者的肝脓肿病灶累及一侧肝叶，以右侧居多，少数患者可累及左右两侧肝叶，病灶以单发、直径为5～10 cm为主，与相关文献报道一致[15]。出现这种情况的原因可能有：肝右叶体积相对较大、右侧肝管较短以及接受门静脉血液流通较多，故细菌与肝右叶的接触较多，感染机会增加[10]。

临床上，当接诊患者有糖尿病病史，并出现发热、腹部症状体征、炎症指标升高、低蛋白血症等，需将肝脓肿纳入到诊疗思路中，应尽早完善腹部彩超或CT检查。明确诊断后，需进行抗感染、控制血糖以及适时地进行脓肿穿刺引流等治疗，提高治愈率。本研究存在的不足为样本量相对较小，研究结论有一定局限性，有待扩大样本量进一步论证。