超声引导下椎旁神经阻滞复合右美托咪定持续泵注与单纯全麻用于老年患者经皮肾镜手术的效果比较

张剑，王兴耀，王定伦，江波

云南省宣威市中医医院麻醉科，云南宣威 655400

经皮肾镜取石术（PCNL）是泌尿外科常用的肾结石微创手术,在其背部建立用于碎裂或较大直径肾结石取出的经皮肾通道[1]。由于采用的麻醉方法的不同，对手术的结果、 手术的安全性以及患者的转归存在不同的影响,近几年来随着可视化技术的应用和推广，超声引导下的神经阻滞被越来越多的应用于临床麻醉中，超声引导下的椎旁神经阻滞(PVB)已广泛运用于胸科、乳腺和腹部手术的麻醉及术后镇痛中[2]，但用于经皮肾镜手术国内报道比较少。右美托咪定是一种作用于中枢神经与周围神经系统及其他器官组织的α2-肾上腺素受体的药物，产生镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活动的效应，对机体的呼吸影响较轻，且有利于患者的血流动力学稳定[3],现已经越来越多的被用于临床麻醉中。该试验方便选取该院2018 年2 月—2019 年6 月70 例择期经皮肾镜手术行椎旁阻滞麻醉复合右美托咪定持续泵注与单纯全麻的老年患者，比较两组患者血流动力学稳定性、术后VAS 评分、术后不良反应、麻醉费用、 住院的总费用、 患者以及手术医生的满意度等指标，目的探讨超声引导下椎旁阻滞麻醉复合右美托咪定持续泵注应用于经皮肾镜手术中的安全性及有效性，为经皮肾镜手术老年患者提供更多的麻醉方法选择。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究经该院伦理委员会批准并通过所有患者或家属签署相关知情同意。方便选择云南中医药大学附属宣威市中医医院行择期经皮肾镜手术的老年患者70例，纳入标准：术前常规检查心电图和肝肾功能无明显异常；术前无酗酒、滥用麻醉药物以及慢性疼痛病史；无严重高血压，明显的心肺疾患，背部穿刺和手术部位皮肤无感染、破损，自愿接受静脉自控镇痛(PCIA )和视觉模拟疼痛评分（VAS）的患者。排除标准：手术时间超过1.5 h；不配合者等。应用随机数字表法分为超声引导下的椎旁神经阻滞复合右美托咪定持续泵注组 （A）和单纯全麻手术组（B 组）两组。A 组：男 16 例，女 19 例；年龄 65～80 岁,平均（72.83±6.07）岁；身高 158～169 cm,平均 (163.53±5.56)cm；ASA 分级为Ⅰ级 27 例，Ⅱ级 8例。B 组：男 17 例，女 18 例；年龄 66～80 岁，平均(71.87±5.54)岁；身高 157～168 cm,平均（162.40±5.72）cm；ASA 分级为Ⅰ级25 例，Ⅱ级10 例。两组患者性别、年龄、身高、ASA 分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者手术前访视时充分告知麻醉风险，并询问是否愿意接受术后静脉镇痛和术后调查，同意后均签署麻醉知情同意书，然后根据随机化原则分组。所有患者进入手术室后使用监护仪进行常规的监测：包括心电图(ECG)、 心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)，采用面罩吸氧，开放外周的浅静脉后静脉滴注舒芬太尼2 μg/kg，A 组患者采用手术侧朝上的侧卧体位，然后分别标记胸10 脊柱棘突和胸12 脊柱棘突，确定棘突之后在棘突上缘旁开 2.5 cm 作标记。使用日本阿洛卡（F37）彩色多谱勒超声诊断仪，选用7.5 MHz 的高频线阵探头，使用无菌腔镜保护套包裹探头，在标记点附近进行扫查，探头与脊柱垂直，获得最清楚的图像后，使用20 G 局麻穿刺针，在超声探头一侧，使用平面内进针技术，回抽无气体和血液后每点分别注入0.35%甲磺酸罗哌卡因（国药准字H20051866）0.25 mL/kg，阻滞有效性及阻滞平面确定后再消毒行手术，术中静脉持续泵注右美托咪定（国药准字 H20130027）镇静，0.4 μg/(kg·h)的速率持续输注。B 组患者使用单纯全麻，全麻诱导方法：依次静脉注射舒芬太尼（国药准字 H20054171）1 μg/kg，丙泊酚（国药准字H20030114）2.5 mg/kg，维库溴铵（国药准字H20067267） 0.1 mg/kg，气管插管后连接好麻醉机后行间歇正压通气，全麻维持方法为：B 组所有患者均用全凭静脉麻醉，术中持续泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)，瑞芬太尼（国药准字 H20030197）0.15～0.25 μg/(kg·min)，丙泊酚 100～150 μg/(kg·min)，术中肌松药物及镇痛药物根据患者的 BP 及HR 变化情况给予追加，维持BP和HR 波动范围在基础值±20%之内。两组患者均在手术完成前约15 min 静脉给予昂丹司琼（H20054697）8 mg，并且接静脉自控镇痛（PCIA），静脉镇痛泵配方为昂丹司琼24 mg 加舒芬太尼 2 μg/kg 稀释至100 mL，PCIA 泵参数设置为背景输注剂量2 mL/h，单次剂量0.5 mL，锁定时间 15 min。

1.3 观察指标

两组患者均观察记录进入手术室后(T0) 、手术切皮时(T1）、手术结束时(T2) 、术后 2 h(T3) 、术后 6 h(T4) 、术后 12 h(T5）、术后24 h(T6)的心率(HR) 、平均动脉压(MAP）、呼吸频率（R）和脱氧 5 min 的 SpO2的数值。记录手术后 T3、T4、T5、T6 时视觉模拟疼痛评分 (VAS）即0～10 分分别表示：没有疼痛到不能忍受的剧烈疼痛,记录两组患者PCIA 按压总次数，恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等并发症发生情况；记录两组患者手术结束后2 h 咽喉痛、咳嗽咳痰的情况；记录两组患者麻醉的费用、手术时间、总住院的费用、手术医生和患者满意度情况。

表1 两组患者血流动力学指标比较（±s）

表1 两组患者血流动力学指标比较（±s）

注：与 B 组比较，* P＜0.05

组别 指标T0 A 组 MAP（mmHg）（n=35） HR（次/min）B 组 MAP（mmHg）（n=35） HR（次/min）98.7±12.8 70.6±11.2 96.9±11.7 69.9±10.3 T1T2T3（105.5±11.28）*（81.3±10.5）*110.2±11.3 89.6±8.8（104.6±11.8）*（80.2±11.1）*108.7±11.4 88.7±9.28（103.4±11.5）*（81.6±10.9）*107.5±12.2 88.3±8.9 T4（101.2±11.8）*（76.4±10.8）*105.3±12.5 86.7±8.6 T5 T6（99.01±1.6）*（73.1±9.9）*104.7±10.9 79.8±9.0（96.91±1.3）*（71.6±9.7）*102.6±11.2 74.5±9.8

表2 两组患者术后呼吸参数比较（±s）

表2 两组患者术后呼吸参数比较（±s）

组别 T1 T2 T3 T4 T5 T6 A 组B 组指标R（次/min）SpO2（%）R（次/min）SpO2（%）T0 20.7±2.8 90.6±2.8 21.1±2.7 89.9±2.3 22.5±1.8 92.5±3.1 21.2±2.3 92.6±2.9 20.6±2.8 93.8±3.3 19.9±2.7 93.2±2.9 20.4±2.5 94.1±2.7 20.7±2.1 94.6±2.1 21.3±2.9 94.4±2.1 22.0±1.8 95.0±1.8 21.9±2.4 94.0±1.7 22.1±2.0 94.5±1.3 22.3±3.1 93.9±2.7 21.7±2.9 94.0±2.2

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

在 T1、T2、T3、T4、T5、T6 A 组 比 B 组 的 HR 和MAP 低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后呼吸参数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1、表2。T3 、T4、T5、T6 时,A 组比 B 组 VAS 评分低，PCIA 按压次数更少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。A 组术后2 h 咽喉痛、咳嗽咳痰更少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。A 组满意度比B 组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5、表6。A 组比 B 组患者手术时间、麻醉费用、住院费用少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表7。

表3 两组患者VAS 评分和PCIA 按压总次数比较（±s）

表3 两组患者VAS 评分和PCIA 按压总次数比较（±s）

组别VAS 评分（分）T3 T4 T5 T6 PCIA 按压次数（次）A 组（n=35）B 组 （n=35）t 值P 值2.8±0.4 5.4±0.5 10.183＜0.05 1.9±0.3 4.3±0.6 9.763＜0.05 2.1±0.4 3.5±0.5 9.872＜0.05 0.7±0.4 1.9±0.3 8.095＜0.05 4.7±1.4 9.5±4.4 18.421＜0.05

表4 两种患者恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、术后2 h咽喉痛、咳嗽咳痰比较[n（%）]

表5 两组患者满意度比较[n（%）]

表6 两组手术医生满意度比较[n（%）]

表7 两组患者手术时间、麻醉费用、住院费用比较(±s)

表7 两组患者手术时间、麻醉费用、住院费用比较(±s)

组别 在手术室时间（min）麻醉费用(元）住院费用（元）A 组（n=35）B 组（n=35）t 值P 值90.05±40.12 120.22±55.71 7.211＜0.05 700.12 1 500.33 13.230＜0.05 10 700.23±25.21 13 220.38±68.32 2.695＜0.05

3 讨论

椎旁神经阻滞最早由Hugo Sellheim 在1905 年首次提出，直到1979 年Eason 等[4]的报道才使其慢慢进入人们的视线。长期以来PVB 以传统的盲穿为主，但是盲探穿刺方法有较高的失败率，并且有引起气胸等并发症的风险，所以限制了椎旁间隙阻滞在临床麻醉中的广泛应用。近年来随着超声技术在临床麻醉中的应用，使得PVB 穿刺技术发展迅速，可视状态下使得深部神经阻滞操作变得容易操作，阻滞效果更加完善，局麻药物的使用更少，不良反应发生的情况也相应地减少。椎旁间隙内有灰白交通支、神经根和交感链，内脏痛的传入纤维伴行于交感神经，躯体痛则通过相应节段的脊髓背根神经传导，因此把椎旁间隙作为阻滞靶点，可实现单侧躯体痛与内脏痛的双重阻滞[5]。经皮肾镜取石术手术过程中主要有两种痛：一是源于肾脏、输尿管的内脏痛，二是源于碎石通道的躯体痛，前者是经皮肾镜取石手术过程中疼痛的主要原因。碎石通道的建立通常是在第10、11 或12 肋缘下，可通过阻滞相应节段胸椎旁神经来阻断经皮肾镜取石术的躯体痛。肾脏痛由T10～L1 的内脏感觉神经传导，输尿管疼痛由 T10～L2的内脏感觉神经传导，其纤维主要与相应节段交感神经伴行[6]。说明只要阻断了手术侧T10～L2 的交感神经就可以达到控制PCNL 术中内脏痛的目的 ，这为使用PVB 技术进行PCNL 提供了理论上的支持。

在PCNL 手术中如果患者处于清醒状态，由于俯卧位会导致患者感到体位的不适，所以在保证患者安全的前提下，采用一定程度的镇静药物可以让患者的紧张恐惧情绪减轻，避免一些不良反应的发生，还可以防止患者术中躁动影响手术医生的操作。右美托咪定是一种高选择性的a2-肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇静作用和一定的镇痛效果，可使患者处于自然睡眠状态，静脉持续泵注右美托咪定不仅对患者的呼吸影响较小，提供了良好的镇静作用，而且减轻了应激反应，使血流动力学更平稳，适用于老年患者术中的辅助性用药[7]。

该研究结果提示，在 T1、T2、T3、T4、T5、T6 A 组比B 组 BP 和 HR 低（P＜0.05），这说明超声引导下的椎旁神经阻滞，麻醉效果确切，镇痛效果好，能减少患者由于疼痛导致的血压和心率的升高，而且椎旁阻滞仅阻滞单侧交感神经，因此患者血流动力学更加平稳，这与周勤等[8]的研究结果相似；该研究中A 组患者和B 组患者手术时间分别为（90.05±40.12）、（120.22±55.71）min，A 组患者比 B 组患者短 （P＜0.05），其原因可能是 PVB组患者在手术翻身时可以自行配合手术医生翻身，比较省力和方便，而且省去全麻插管患者手术结束时拔管苏醒的等待时间，可以大大缩短手术接台患者的转换时间。A 组患者术后2 h 咳嗽咳痰、咽喉痛发生率明显比全麻组少（P＜0.05），这与王月帆等[9]的报道中，全身麻醉气管插管后患者咳嗽咳痰和咽喉痛的发生率分别为30%～70%和21%～65%的结果相似；该研究中A 组患者术后恶心、 呕吐发生率明显低于B 组患者 （P＜0.05），这可能与PVB 比全麻减少或避免使用阿片类药有关。该研究中A 组患者术后VAS 评分在2 h （2.8±0.4）分、6 h(1.9±0.3)分、12 h(2.1±0.4)分、24 h(0.7±0.4)分均明显低于比 B 组（5.4±0.5)分、(4.3±0.6)分、(3.5±0.5)分、(1.9±0.3)分，侯丕红等[10]研究同样发现 PVB 组患者术后 1、6、12、24 h 的 VAS 评分分别为 （2.5±0.6） 分、(1.7±0.6)分、(2.7±0.3)分、(0.6±0.3)分，全麻组患者分别为（6.1±0.4)分、(4.9±0.7)分、(3.8±0.4)分、(2.0±0.4)分,该研究结果与侯丕红等[10]研究结果有一致性。该研究中A 组麻醉费用和住院费用显著低于B 组，医生和患者满意度明显高于全麻组，这说明PVB 用于PCNL 对于提高医患满意度和降低医疗费用方面均具有明显的临床意义。

综上所述，超声引导下的PVB 复合右美托咪定持续泵注用于经皮肾镜取石术手术患者，可以有效减轻患者术后疼痛，减少静脉镇痛药物的使用，生命征更平稳，恶心、呕吐、咽喉痛、咳嗽咳痰反应少，患者住院费用低，满意度高，具有明显的优势，值得在临床中应用。