处方前置审核在住院医嘱审核中的应用

赵艳萍 杨华 黄艳辉 达朝亮 白兆琴 金育忠

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州730000

处方前置审核是指处方审核岗位的药师对通过医院HIS系统发送至药房的用药医嘱（处方）进行用法用量、药物相互作用、配伍禁忌、溶媒等适宜性审核，审核通过后，进入计费和调配环节，未经审核通过的医嘱（处方）不得收费和调配［1］。处方前置审核的模式包括系统审核、人工审核、系统审核与人工审核相结合等多种模式。处方前置审核已成为医院药学发展的一个重要方向［2］。我院于2018年采用人工审核的模式开始实施住院医嘱的前置审核。通过对住院医嘱的前置审核及干预，能够及时拦截不合理医嘱，减少用药错误，提高合理用药水平。本文对前置审核中的不合理用药医嘱情况进行了分析和讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料临床资料来源于我院2018年1月至2019年12月住院部药房药师审核的1 507 383份全院静脉用药医嘱。我院审方药师根据药品说明书、《中华人民共和国药典》2015年版、《超说明书用药专家共识》等相关专业文献资料，结合临床，审核出我院住院部药房不合理用药医嘱。

1.2 方法住院医嘱审核的主要内容包括：给药剂量是否合理、给药途径是否正确、给药频次是否正确、溶媒选用是否适宜、配伍是否合理（配伍禁忌、相互作用、药物相容性、稳定性）、给药速度、避光给药等特殊要求等，以确保患者输液质量，保证患者用药安全。

本文采用回顾性分析法，其中审核时发现和回顾时发现的不合理静脉用药医嘱共314份。2018年1～12月审核的659 401份静脉用药医嘱中不合理医嘱178份，2019年1～12月审核的847 982份静脉用药医嘱中不合理医嘱136份。

依据帕累托图分类原则，把住院医嘱前置审核中的不合理静脉用药医嘱进行分类，累计构成比在0～80%为主要因素，分为A类；80%～90%为次要因素，分为B类；90%～100%为一般因素，分为C类。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件分析，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不合理用药医嘱分析2018年度不合理医嘱发生率为0.027%，2019年度不合理医嘱发生率为0.016%，两年间不合理医嘱差异有统计学意义（P=0.018，P＜0.05），不合理医嘱比例呈下降趋势。见表1。

表1 两组不合理用药医嘱统计

2.2 不合理用药医嘱分类2018年、2019年不合理医嘱的主要构成因素相同，有超剂量用药、给药频次不适宜、给药途径不适宜、溶媒量不适宜、无适应证用药5个方面的因素。2018年次要因素为溶媒选择错误，2019年为诊断不明确及溶媒选择错误。见表2。

3 讨论

3.1 不合理用药医嘱分析

3.1.1 超剂量用药。临床上超药物说明书使用的情况比较多见，主要集中在超剂量用药上，有时剂量超过说明书推荐的2倍甚至更大。超剂量使用药物，其药效增强的同时，不良反应也相应增加。例如，注射用硫普罗宁说明书中推荐常用量为每次0.2g，一日一次，每次用量为0.6g可造成药物体内蓄积，进而增加药品不良反应的发生率；还原型谷胱甘肽说明书建议用于顺铂化疗时，剂量不应超过35mg/mg顺铂，否则影响化疗效果；注射用七叶皂苷钠，说明书中标注一日剂量为20mg，使用更大剂量时可能出现急性肾功能衰竭［3］。为保障患者用药安全，此类医嘱我院审方药师及时记录超剂量用药的原因，临床药师密切观察药物疗效与不良反应，以期促进临床超药品说明书用药的合理性和安全性。

表2 2018年及2019年不合理医嘱因素分析

3.1.2 给药频次不适宜。给药频次不适宜主要集中在抗生素的使用方面，包括以下情况：1○给药频次过低，大多数时间依赖性抗生素推荐1天多次给药，其中头孢曲松的半衰期为8小时，可1天1～2次给药，我院其余β-内酰胺类抗生素应6～8小时给药1次。例如，我院医嘱中亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗时给药时间间隔过长1g ivgtt q12h，为提高药物的疗效，建议调整为0.5g ivgtt q6h。2○给药频次过高，浓度依赖性抗生素，推荐1天1次给药。有报道指出［4］，左氧氟沙星注射液的不良反应与给药频次有关，表现为每日1次给药不良反应发生率高于每日2次给药。部分左氧氟沙星注射液说明书中指出可以1天给药2次。因此，左氧氟沙星注射液可1天2次给药。此外，氨基糖苷类具有较长的抗生素后效应，可一次给予全天药量，以此来提高药物的疗效，同时减轻耳毒性、肾毒性等不良反应［5］。

3.1.3 给药途径不适宜。临床上给药途径多样，给药途径与临床疗效密切相关，同一药物给药途径不同可能产生不同的疗效［6］。医嘱中对说明书明确规定仅用于肌注的药物，开具静脉滴注途径，很有可能导致不良事件的发生。常见的给药途径不适宜医嘱分析见表3。

表3 给药途径不适宜典型医嘱分析

3.1.4 溶媒量不适宜。溶媒的选择主要是从药物稳定性方面考虑，溶媒量的多少直接关系到药物的疗效。有些药物对配置后终浓度有要求、有些药物对输注时间有特殊要求、有些药物混合后对放置时间有要求。例如，依托泊苷注射液说明书中明确指出稀释后终浓度不超过0.25mg/mL，静脉滴注时间不少于30min，否则容易引起低血压，喉痉挛等过敏反应，我院依托泊苷注射液医嘱中普遍存在氯化钠注射液量选用不足的情况；注射用吉西他滨选用250mL0.9%氯化钠为溶媒，说明书要求吉西他滨应输注30min，溶媒量过大将导致输注时间过长，从而影响治疗效果，应将溶媒量控制在100～150mL为宜；环磷酰胺水溶液仅能稳定2小时，最好现配现用，以保证药物安全有效；蔗糖铁为复合物，1mL本品最多只能稀释到20mL 0.9%氯化钠中，浓度过低会导致复合物分解，继而增加不良反应的发生。

3.1.5 溶媒选择错误。临床常用的药物溶媒主要有生理盐水、葡萄糖溶液，选择溶媒应根据患者的具体情况和药物稳定性方面考虑。临床医师在选择溶媒时一般只根据患者的临床情况，往往会忽视药品说明书中的具体要求，有些药物只能用葡萄糖做溶媒，有些药物只能用生理盐水做溶媒，溶媒选择不当，会出现降解、浑浊、变色等，影响治疗。常见溶媒选择错误典型医嘱分析见表4。

3.1.6 录入错误。医嘱录入错误主要是医师开具医嘱错误导致的。例如医嘱录入不完整，无临床诊断、无疼痛评分；只有药物没有溶剂；数量、用量录入错误；医嘱执行时间错误等。此类错误经过审方药师与医师、护士沟通均能及时纠正。基于此，我院加强了医师使用HIS系统的培训。

3.2 审核药师专业水平差异我院采用人工审核模式对住院医嘱进行了全审核，有效减少了不合理用药，但人工审核存在如下不足，单纯人工审核的模式，其审核结果与药师的主观判断有关。由于药师专业能力、知识层次、判断标准的不同，导致每个药师的审方速度和审方质量有差异。为了减少审方主观性差异，科室定期组织药师参加中国医药教育协会审方药师岗位技能培训、在科内进行审方药师规范化培训，尽量做到药师审方结果的同质化。

表4 溶媒选择错误典型医嘱分析

3.3 高峰时段审核效率低住院医嘱在不同时间段，数量差异较大，高峰时医嘱数成倍增加，药师不能及时将审核结果反馈给医生，可能导致患者不合理用药风险的增加。基于此，预留合理的药师审方时间、提高药师人工审核效率，可以保障患者合理用药。

为此，我院于2020年六月引进“逸曜合理用药管理系统”，并将其嵌入医院信息管理系统（HIS）中。人工审核加系统审核的处方前置审核模式可以快速有效地对住院医嘱进行全医嘱审核［10，11］。目前，我院合理用药管理系统审核处于初级阶段，药师现对系统逻辑规则进行细化和完善，以期通过信息化干预能力，促进临床合理用药水平的持续改善和提高。

4 小结

处方前置审核以来我院住院部药房采取了一系列措施促进临床合理用药。审方药师将不合理医嘱通过联系卡的书面形式反馈给临床科室；每个临床科室配有责任药师，进行药学服务；临床药师每天深入临床，参与查房和用药会诊，提高医师对药师工作的认可度；根据医护人员的需求定期召开合理用药讲座，宣传合理用药知识。此外，每月对不合理医嘱进行汇总，并在临床用药通报上发布。通过以上措施，提高了医务人员合理用药的综合素质，但在超说明书用药、配伍禁忌等方面仍然存在不合理医嘱，今后要求审方药师更加充分了解药物的特性，积累前沿丰富的药学知识，借助合理用药管理系统等信息化手段，进一步提高临床合理用药率，确保药物使用的安全性、有效性、合理性。