类风湿性关节炎患者舌象特征的临床研究

许笑笑 王俏 杨辉 温成平 周岳君 陈慧芝 户家轩

浙江中医药大学 杭州 310053

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）起病隐匿，病因不明，是一种涉及多系统的、自身免疫性炎症性疾病，以慢性、对称性周围关节（通常为四肢小关节为主）受累为主要临床特征，属于中医的“历节风”“痹证-尪痹”等范畴[1]。大多数RA患者病程迁延，若不及时进行合理治疗，可在短期内发生关节破坏。研究证实，早期是RA病程发展最快的阶段，故早期的诊断和治疗尤为重要[2]。研究表明，中西医结合治疗RA能取得良好疗效，在四诊合参的基础上往往能在早期甚至超早期进行正确的干预和治疗[3]。中医认为该病主要来源于风湿热邪或风寒湿邪所引发的气血经络痹阻，故多以清热、除湿、散寒、祛风等为主要治法。舌诊是中医四诊之一望诊的重要组成部分，舌象不仅能反映患者的病邪深浅和机体正气盛衰，还能有效指导临床辨证和遣方用药，因此舌象的观察和分析在RA的早期治疗中至关重要。本研究拟对RA患者的舌象进行观察和分析，结合RA相关的临床指标，对舌象进行初步研究，为RA的中医临床诊疗提供一定的参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2020年5月至10月在浙江中医药大学中医门诊部、浙江中医药大学附属第二医院及浙江中医药大学附属第三医院就诊的200名RA患者作为研究对象，所有患者均符合RA诊断标准[4-5]，且均签署知情同意书。其中，男性78例、女性122例，平均年龄（42.60±12.17）岁，平均病程（4.00±3.21）年。

1.2 诊断标准 （1）西医诊断参照《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[4]中的诊断标准；（2）中医诊断及中医辨证分型参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中的RA临床研究指导原则。

1.3 纳入标准 （1）符合中西医诊断标准；（2）无其他风湿性疾病或合并症；（3）年龄18～70岁；（4）口腔无合并疾病及明显异常，不影响舌象观察。

1.4 排除标准 （1）不符合纳入标准；（2）合并继发性或原发性各系统靶器官严重病变、精神病、肿瘤；（3）妊娠或哺乳期女性；（4）口腔环境改变，影响舌象观察；（5）临床资料不全；（6）拒绝配合者。

1.5 舌象观察

1.5.1 观察内容 参照李灿东[6]主编的第10版《中医诊断学》中的舌诊内容，并结合《中药新药临床研究指导原则》[5]，综合确定观察内容。舌象观察以舌色、舌形、苔色、苔质为主，舌色分为淡白舌、淡红舌、红舌、绛舌、青紫舌，舌形分为老舌、嫩舌、胖大舌、瘦舌、点刺舌、裂纹舌、齿痕舌，苔色分为白苔、黄苔、黄白相兼苔，苔质分为薄苔、厚苔、润苔、燥苔、腐苔、腻苔、剥脱苔。

1.5.2 观察方法 患者取坐位，轻松地将舌伸出口外，充分暴露舌体，舌面平展，舌尖向下，注意应在光线柔和的白炽灯或自然光下采集患者舌象信息，采用佳能EOS 80D单反相机拍摄记录舌象。观察时应排除染苔、刷苔等外在因素造成的影响，先观舌质，再观舌苔。舌象的诊断由两位专家负责，若存在争议，可由第3位专家协助诊断。

1.6 观察指标 根据《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[4]，观察并记录评估RA患者病情活动的指标，主要包括RA患者的关节肿胀数目、压痛数目、晨僵时间、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）水平及使用28个关节的疾病活动评分（disease activity score uses 28 joint counts，DAS28）。DAS28是评估RA患者疾病活动度的常用方法，临床上基于肿胀关节数、压痛关节数、ESR或CRP数值计算得出DAS28，以对患者疾病活动度进行整体评价，得分越高，提示疾病活动度越高。DAS28＜2.6分，疾病缓解；2.6分≤DAS28≤3.2分，疾病活动度低；3.2分＜DAS28≤5.1分，疾病活动度中等；DAS28＞5.1分，疾病活动度高。

1.7 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较应用t检验或重复测量方差分析。计数资料采用χ2检验和秩和检验。变量间的相关性分析采用Spearman相关性检验，以Forward LR法进行二分类，舌象和证候的相关性采用Logistic回归法分析，建立脾虚湿阻型RA患者舌象的回归模型，计算比值比（odds ratio，OR）及95%置信区间（confidence interval，CI），自变量为多分类变量，通过设置哑变量进行回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RA患者的舌色和舌形分布特征 RA舌色分为淡白舌、淡红舌、红舌、绛舌和青紫舌，其中淡白舌最多，占56.5%。舌形分为老舌、嫩舌、胖大舌、瘦舌、点刺舌、裂纹舌和齿痕舌，以胖大舌和齿痕舌为主，各占42.5%和21.5%。见表1。

表1 RA患者主要舌色和舌形特征Tab.1 Main tongue color and tongue shape features of RA patients

2.2 RA患者的苔色和苔质特征 RA苔色分为白苔、黄苔、黄白相兼苔，其中白苔最多，占53.0%。RA苔质分为腻苔、厚苔、薄苔、润苔、剥苔、腐苔和燥苔，以腻苔和厚苔为主，分别占33.5%和29.0%。见表2。

表2 RA患者主要苔色和苔质特征Tab.2 Main moss and moss features of RA patients

2.3 不同舌象患者病情活动指标比较 不同舌象患者病情活动指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 RA不同舌象患者病情活动指标比较Tab.3 Comparison of disease activity indexes in patients with different tongue features

2.4 RA主要舌象和中医证型的相关性 为了检测RA患者的舌象与常见证型的相关性，以证型为因变量，赋值湿热痹阻证=1、寒湿痹阻证=2、肾气虚寒证=3、肝肾阴虚证=4、瘀血痹阻证=5；以舌象为自变量建立多分项Logistic回归模型，深入探究其相关性，见表4。多因素Logistic回归分析结果显示，本次研究舌象与现有证型之间无明显相关性（P＞0.05），见表5。说明这5种证型都不能准确地概括本研究中RA患者的舌象特征。因此，本研究将就此次研究提出能准确概括与淡白舌、胖大舌、齿痕舌、白苔、厚苔和腻苔相关的证型——脾虚湿阻证，并参照相关文献和前期研究提出其诊断标准，以备后续的临床研究。

表4 Logistic回归分析舌象资料赋值情况Tab.4 Logistic regression analysis of tongue data assignment

表5 Logistic回归分析结果Tab.5 Logistic regression analysis results

2.5 RA脾虚湿阻证的证候诊断标准 通过临床调研，结合本课题组前期相关研究，RA脾虚湿阻证的证候诊断标准如下：主要指标。（1）关节酸痛缠绵；（2）对称性、小关节屈伸不利、僵硬、变形或皮下结节（必备）；（3）纳少甚或纳呆；（4）肢体酸楚困重，神倦乏力；（5）舌苔白、腻。 次要指标。 （1）面色淡黄或萎黄；（2）胸、脘胀闷，食后为甚；（3）大便偏溏或黏滞；（4）舌体偏胖或边有齿痕；（5）脉濡或滑或细。本次舌象研究结果与课题前期诊断标准相吻合，并进一步完善了前期的舌象内容。

3 讨论

中医学认为，舌象与脏腑之间以经络为桥梁建立了直接或间接的联系，脏腑气血津液的盈亏或病理变化均可通过舌象反映出来[7]。临床应注意观察患者舌象，以预测其病情变化，根据舌诊的观察和诊断情况及时合理地调整治疗原则和用药方案，早期、快速、及时地控制病情活动，以改善关节功能、缓解甚至遏制关节损害。本研究通过对患者的舌象探究发现，RA患者的舌色以淡白舌为主，舌形以胖大舌和齿痕舌为主，苔色以白苔为主，苔质以厚苔和腻苔为主。

研究表明，RA的发病人群中，以30～55岁的女性居多，病程多在1～7年。这表明RA多病程迁延，发病与性别有关，性激素在免疫应答的多个水平上均有明显的影响[8]。RA的临床检测主要以DAS28、RF水平和晨僵时间来判定其疾病活动度。中医认为，舌象的变化可以直接反映疾病的变化。但是，舌象改变是否可以反映疾病病情的活动程度和严重程度仍有待探究。因此，本研究将不同舌象患者病情活动指标进行比较，结果显示，不同舌象患者病情活动指标差异无统计学意义。

湿为六淫之一，亦为内生五邪之一，湿邪可与风、寒、暑、热、毒等邪气相合为病，导致证候变化多端、疾病缠绵难愈，是中医重要的致病因素。中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中397种病证中，涉及湿证的达130种，约占1/3。可见，湿证是临床常见证候。浙江中医药大学温成平教授继承国医大师何任治疗痹症的学术思想，结合现代技术手段，经过长期研究后提出，脾虚湿困是正虚邪侵的内在基础，脾虚生湿变生出各种邪气合邪致病[9]。但是目前仍缺乏RA脾虚湿阻证的诊断指南，还需要通过规范化的研究来制定，并科学、系统地分析RA脾虚湿阻证的证候特点及其演变规律，为中医精准地辨治RA脾虚湿阻证提供指导。同时，还存在脾虚湿阻证相关的诊断条目缺乏权重等问题。这些问题，影响了其在临床与科研中的应用。本研究通过多项Logistic回归分析表明，200例患者案例舌象的改变与中医公认的现有5种证候均无明显相关性，因此结合先前的研究结果和本案例分析结果，得出能准确概括本次研究中舌象的脾虚湿阻证RA的诊断标准，以供后续的临床研究和验证。然而，本研究只针对华东地区入选的200例RA患者，具有样本量小和地域局限的不足，且在舌象观察内容中未将舌神、舌态和舌下络脉列入研究范围，因此其结果在精确程度上仍有欠缺，希望后续完善实验方案，继续深入研究。