基于Delphi法和AHP的浙江省中医非药物疗法医保支付的可行性研究

胡小璞 胡晓丽 陈燕 沈歆 邵平 边森森

1.杭州师范大学 杭州 311121 2.嘉兴市烟草专卖局

中医非药物疗法（non-drug therapy，NDT）是指在治疗疾病和维护健康的过程中不使用药物的中医治疗方法。我国NDT的应用已有两千年历史，其中尤以针灸、推拿、刮痧等方法应用最为普及。NDT可调动人体自身的免疫能力，同时避免药物的毒副作用，而且费用相对较低，简便易行。近年来，NDT在国外，特别是在欧美发达国家得到越来越普遍的使用，一些国家已将针灸纳入医疗报销体系。我国中医医用耗材和检查项目使用较少，主要依靠中医医生的临床经验和辨证论治来提供服务。过低的中医诊疗服务价格，不仅限制了行业的健康发展，也反映了对中医技术劳动缺乏尊重的现实情况。

浙江省自2012年以来逐步微调了中医及民族医的诊疗价格，目前仍有一些临床常用的NDT（如中医体质辨识）没有纳入医疗收费清单，相应的这些中医诊疗项目也未纳入医保覆盖范围，导致中医医疗服务体系的服务功能受到一定的限制。为了让临床疗效确切、治疗方式灵活、费用低廉的中医NDT特色优势得以充分展现[1]，已有研究从多个角度强调将中医医院核心技术与中医临床特色诊疗项目、基层实用中医药适宜技术和中医特色治疗方法纳入医保报销的重要性[2-4]，但按照医保“保基本诊疗”的思路对适合浙江省省情的NDT进行筛选和论证的相关研究尚属少见。

为贯彻落实浙江省人力资源和社会保障厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》的文件精神[5]，将各种中医药适宜技术项目从基本医疗保险不予偿付的“预防保健费用”范畴中剔除，按“准入法”逐步扩大纳入医保支付的NDT诊疗技术范围，本文旨在探寻中医诊疗技术按规定纳入基本医保基金支付范围的可行路径，现报道如下。

1 目的和方法

1.1 研究目的 课题组前期已对浙江省临床常用、有物价标准、但未进医保的NDT进行系统收集、归类整理，涵盖7大类共42项：（1）含药类：含中药热奄包治疗、中药封包治疗、中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗及中药塌渍治疗5项；（2）中医骨伤：含中医定向透药疗法、腱鞘囊肿挤压术、骨折畸形愈合手法折骨整复固定术及腰椎间盘三维牵引复位术4项；（3）中医肛肠：含肛外括约肌折叠术、肛周药物注射封闭术、肛周坏死性筋膜炎清创术、肛门直肠周围脓腔搔刮术、直肠前突出注射术及直肠脱垂注射术6项；（4）针刺：含手指点穴、馋针、锋钩针、眼针、火针（包括电火针）、浮针、芒针、微波针、激光针、磁热疗法及杵针（包括圆针）11项；（5）灸法：含灯火灸（包括药线点炙）、督灸（包括大炙）及雷火灸3项；（6）推拿疗法：含其他推拿治疗、药棒穴位按摩治疗、脊柱小关节紊乱推拿治疗、小儿斜颈推拿治疗及环枢关节半脱位推拿治疗5项；（7）中医特殊疗法：含白内障针拨术、白内障针拨吸出术、白内障针拨套出术、眼结膜囊穴位注射、红皮病清消术、刮痧治疗、烫熨治疗及足底反射治疗8项。本研究旨在通过初筛以及2～3轮专家咨询及层次分析排序，选出一定数量符合医保政策规定的项目，以供省医保相关部门在修订浙江省基本医疗保险诊疗项目目录时参考。

1.2 研究方法

1.2.1 访谈法 考察浙江省中医院和米市巷社区卫生服务中心的中医临床各科室、医保办、信息科，了解NDT在省级医疗机构和基层的用量、服务效果及医保付费情况；访谈5～6名专家，确定初筛项目数；将公平、效率、确定性、可持续性、质量的卫生经济政策目标和绩效评价主题“4E”（即economy，efficiency，effectiveness，equity）换成合适的表述，确定“临床诊疗必需”“服务可及”“能避免滥用”“公众能接受”“效果确定”“费用适宜”和“医保基金可持续”7个评价指标；从基本概念、功能主治、收费标准、临床疗效、使用科室、部位、次数、人员资质等方面对初筛项目进行释义。

1.2.2 Delphi法 专家组由不少于20位专家组成，进行2～3轮咨询，由专家组逐一对指标进行赋权（权重在0～1之间，值越大表示该指标越重要），对疗法进行打分（1～5分不等，得分越高表示越重要）。

选择专家的标准包括：（1）具有正高（主任医师）职称或者担任行政单位中层以上领导职务；（2）从事医保或中医相关管理和服务工作10年以上；（3）省级相关部门（卫健、人社等）处室负责人及外省专家占比超过1/3。同时了解每位专家的权威程度，将专家对疗法的熟悉程度分为很熟悉、比较熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5个等级，分别赋值1、0.8、0.6、0.4、0.2。 将判断依据分为4类，并将影响程度分为大、中、小，分别赋予量化值，依次是：理论分析0.3、0.2、0.1，实践经验0.5、0.4、0.3，对国内外同行的了解0.1、0.1、0.1，直觉0.1、0.1、0.1。

1.2.3 层次分析法 层次分析法（analytic hierarchy process，AHP）是将复杂决策问题按总目标、准则层、方案层的顺序分解为不同的层次结构。层次结构模型示例见图1。使用此方法能从各类疗法中筛选出最优化的疗法，能够对个人主观判断依据进行量化，提高决策的有效性。

图1 含药类疗法的层次结构模型Fig.1 Hierarchical model of drug-containing therapies

采用1～9分及其倒数的标度方法，构建两两比较判断矩阵。如在某一准则下，对各方案进行两两比对，并按其重要性程度评定等级。见表1。

表1 比例标度表Tab.1 Proportional scale

判断矩阵A具有如下特征：

aii=1

aji=1/aij

aij=aik/ajk

（i，j，k=1，2…n）

aij是将专家凭经验判断的重要程度，经过统计处理，得到量化的权重结果。应用AHP保持判断思维的一致性非常重要，只要矩阵中的aij满足上述三条关系式，就说明判断矩阵具有完全的一致性。

CI的值越小，表明判断矩阵越接近于完全一致性。CI与平均随机一致性指标（average random consistency index，RI）之比为随机一致性比率（consistency ratio，CR）。

层次单排序时，首先对准则层的每个指标进行两两比较，然后在方案层，围绕一个特定的指标，要求专家对某一类型疗法中的各个疗法进行两两比较，构建多个判断矩阵。当CR＜0.1时判断矩阵的一致性可以接受，并利用层次单排序指标的权重计算结果，加权平均后综合得出更上一层次的优劣顺序，完成层次总排序。

1.3 统计学分析 采用Epdata 3.02进行数据录入，应用SPSS 20.0统计软件对每轮咨询中各疗法的总分、平均分、各指标权重，以及进医保的论证意见（建议为“甲/乙/丙类”）进行统计描述。

通过专家对疗法的熟悉程度和判断依据计算专家权威系数，权威系数≥0.7为可接受的系数。计算各轮专家积极系数（专家咨询表的有效回收率）和专家意见的协调系数W。

应用Excel 2019版进行AHP一致性检验，由判断矩阵A求出λmax对应的特征向量U，再经标准化得到W=［w1，w2…wn］T即为相应的权重向量[6]。 当CR＜0.1时判断矩阵具有可以接受的一致性，并计算总排序权重向量。

2 结果

2.1 初筛疗法数 通过访谈，剔除针对性较强的24项服务（其中中医肛肠、推拿疗法及中医特殊疗法三类整体被剔除），增加须由医务人员提供、有收费标准的2项“治未病”服务（中医体质辨识和中医整体调摄方案），归集成4大类20项初筛疗法：（1）含药类：含中药热奄包治疗、中药封包治疗、中药蒸汽浴治疗、中药塌渍治疗、中医定向透药疗法5项；（2）治未病类：含中医体质辨识、中医整体调摄方案（套餐）2项；（3）针刺类：含手指点穴、馋针、锋钩针、眼针、火针、芒针、浮针、微波针、激光针、杵针（包括圆针）10项；（4）灸法类：含灯火灸、督灸（包括大灸）、雷火灸3项。

2.2 专家权威性 参与咨询的20名专家的专业构成上，来自中医临床（针灸推拿、治未病等科室）的有12人（其中大医院权威专家8人），卫健、人社管理部门6人，医保经办机构2人；地域分布上，70%来自浙江省内，外省专家中，湖北2人、四川3人、北京1人；职称和工作年限上，具有正高职称或担任中层以上领导职务的专家占80%，从事相关工作20年以上专家占65%。专家权威程度均值符合要求（熟悉程度为0.75，判断依据为0.91，权威系数为0.83），各疗法的专家权威程度值见表2。

表2 专家权威程度Tab.2 Expert authority

第一轮后，专家咨询表回收率100%，第二轮咨询内容据此进行了大量修改：（1）针对少数专家对个别疗法不够熟悉的情况，在附件的“中医诊疗项目释义表”中，详细阐明每种疗法的基本原理、适应证、使用方法、疗程，以及现行的物价标准，特别是医保限制支付政策；（2）将“专家对项目进医保的意见”，由“偿付全部费用、偿付部分费用、不予偿付费用、改为其他中医项目 （文字说明）”改为 “在甲乙丙三种结果中选择”，并强调此结果对有关部门按“准入法”修订目录非常重要；（3）要求专家在第二轮打分时，参考首轮结果并保留1位小数；（4）构建准则层和各类疗法的判断矩阵，请专家对某一指标进行任意两个疗法的相对优越程度判断。第二轮的专家积极系数为100%。

专家意见的协调系数W（取值为0～1）用于描述不同专家意见的一致性，一致性越大说明专家的协调程度越好。将两轮咨询结果进行Kendall协调系数W检验，结果提示第二轮W（0.628）高于第一轮（0.302），且两轮P均＜0.05，无需进行第三轮咨询。

2.3 Delphi法咨询结果

2.3.1 各评价指标评分 临床诊疗必需方面，第一轮各类疗法中以中药热奄包治疗、中医体质辨识、浮针、督灸和雷火灸评分较高；服务可及方面，以中药热奄包治疗、中医整体调摄方案、手指点穴、雷火灸评分较高。 见表3、表4。

表3 临床诊疗必需咨询Tab.3 Consultation of clinical diagnosis and treatment necessary

表4 服务可及咨询Tab.4 Consultation of service accessible

避免滥用方面，中医定向透药疗法、中医整体调摄方案、芒针、督灸由于带有明确的治疗性，第一轮评分较高；而中药热奄包治疗、中医体质辨识、手指点穴、雷火灸的第一轮公众认可评分较高。见表5、表6。

表5 能避免滥用咨询Tab.5 Consultation of avoiding abuse

表6 公众能接受咨询Tab.6 Consultation of public acceptable

效果确定方面，中药蒸汽浴治疗、中医体质辨识、浮针、雷火灸第一轮评分较高，说明这些诊疗技术较成熟；而中药热奄包治疗和中药封包治疗、中医体质辨识、芒针、雷火灸的第一轮费用适宜评分较高。见表7、表8。

表7 效果确定咨询Tab.7 Consultation of effect determined

表8 费用适宜咨询Tab.8 Consultation of cost appropriate

第一轮专家还认为中药热奄包治疗、中医体质辨识、火针、雷火灸更有利于提高医保基金的使用效率。见表9。由于各疗法在7个指标上的得分优劣次序不一致，需结合AHP进行综合排序。

表9 医保基金可持续咨询Tab.9 Consultation of medical insurance fund sustainable

2.3.2 进入医保的论证意见 除中药蒸汽浴治疗、中医定向透药疗法和中医整体调摄方案外，有17项疗法有超过70%的专家建议进入甲类 （医保偿付全部费用）。 见表10。

表10 进入医保的论证意见［人（%）］Tab.10 Demonstration opinions for entering medical insurance［people（%）］

2.3.3 各类别疗法总分 第一轮专家评价后，4类中得分最高的疗法分别是中药热奄包治疗、中医体质辨识、浮针及雷火灸。见表11。

表11 第一轮各类别疗法总分（分）Tab.11 The first round of total scores for each category therapy（scores）

2.4 AHP分析结果

2.4.1 一致性检验及权重系数 由于初筛和第一轮咨询时专家们对研究比较关注，第二轮回收的20位专家的评价结果，CR均＜0.1，取各位专家协调系数W的平均值作为各指标的重要程度判断结果。

准则层λmax为8.222，相应的CI为0.0645，取n=7时RI标准值1.32，则CR为0.0489。

方案层，以含药类疗法为例，7个指标的一致性可接受。见表12。

相应的治未病类、针刺类、灸法类λmax、U及一致性检验结果依此类推，此不赘述。所得各疗法的权重分配（层次单排序结果）见表13。

表13 NDT的权重系数Tab.13 Weight coefficient of NDT

层次总排序时，将表13的权重系数×表3～9对应位置的“第二轮专家评分”后求和，计算出的“第二轮总分”即为量化结果。见表14。

表14 层次总排序结果（分）Tab.14 Hierarchical total sort results（scores）

2.4.2 两轮综合排序 综合表11和表14，得出同类别NDT的优劣次序，为最佳方案的选择提供依据。两轮评分排前十的NDT共有7项，即中药封包治疗、中药热奄包治疗、中药蒸汽浴治疗、中医体质辨识、中医整体调摄方案（套餐）、督灸（包括大灸）、雷火灸，针刺类疗法得分较低没有进前十。综合考虑专家对针刺类进入甲类的意见较为统一，但针刺类专家熟悉程度的分值较低（表2），且非中医专家对各类疗法的认知有一定偏差等因素，对针刺类纳入医保支付增加评分靠前的手指点穴和芒针2项，因此综合排序结果共9项疗法。

3 讨论

3.1 NDT的临床应用价值 早在 《五十二病方》和《黄帝内经》中，就有大量关于NDT的记载，所有不以药物为主要治疗手段的方法都可以归于此范畴。NDT以中国传统医学的天人合一、顺其自然、整体调理、平衡阴阳、辨证施治等治疗理论为出发点，能够缓解治愈多种疾病。随着医学观念的转变和大健康理念的推广，以及人们对药物毒副作用和药源性疾病认识的不断深入，一些疗法的国家标准、技术规范相继出台，NDT的推广应用得到了前所未有的支持。目前临床上针药并行、针灸同用、针罐并施、药食合治的综合疗法更是不胜枚举，大大提高了中医治疗的效果。《中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）》中明确提出要“大力发展中医非药物疗法，充分发挥其在常见病、多发病和慢性病防治中的独特作用”[7]。

初筛的20项疗法均在临床上使用广泛，医患认可程度较高，特别是中药封包、中药热奄包疗法治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、腰肌劳损、肩周炎、骨关节炎、强直性脊柱炎等效果较好，对于其他疾病的辅助治疗也具有较好的疗效[8]。中医体质辨识，按照“辨体-辨病-辨证诊疗模式”（“三辨模式”），以体质、疾病、证候三者之间的相互关系为前提，以“体病相关”和“体质可调”理论为依据[9]，以辨体论治为核心开展临床诊疗。如对高血压病的治疗，不仅仅是单纯降压，而着重于调理机体阴阳的平衡，以起居调护、饮食调养、心身调摄、修身健体及中医外治法调理（经络腧穴调理）为五大主要手段[10]，减少心脑血管事件。芒针由于是深部针刺，对前列腺炎、坐骨神经痛、哮喘、神经炎、肩周炎等疏通经络、活血祛瘀的作用较好，且对中风昏迷、休克、心绞痛、癫狂、咯血等突发性疾病的治疗作用非常突出[11]。雷火灸对人体各个生理系统发生的疾病，如循环系统、内分泌系统、消化系统、神经系统、呼吸系统等疾病等均有良好的疗效，治疗慢性支气管炎临床治愈率高、复发率低[12]。督灸尤其擅长治疗现代医学还没有特效治疗手段的强直性脊柱炎，用于其他疾病的治疗也能够起到益肾通督、通痹止痛、破瘀散结、温阳散寒的作用[13]。鉴于浙江省已开展这些自费疗法，有明确适应证，符合参保人的就医需求，原则上具有不可替代性，为临床治疗必需，并经国家批准在国内已使用一定年限，在适当情况下可以考虑将其纳入医保基金支付[14]。

3.2 入选疗法的分类分析 在含药类疗法中，中药封包治疗、中药热奄包治疗、中药蒸汽浴治疗总体得分较高。其中中药热奄包治疗和中药封包治疗由于能应用于多种疾病，在临床诊疗必需性上评分较高，而且较为简便，服务可及性好、公众接受程度高，但在能避免滥用上得分较低，可能与这两项疗法较常用于一些腰椎肩部疼痛等慢性疾病的治疗有关。中药蒸汽浴治疗可广泛应用于皮肤科、骨伤科、风湿科、妇科、内科、五官科的疾病等，但由于其操作较其他同类治疗方法复杂，在公众能接受方面评分较低。以上3项疗法因价格低廉、疗效较好，而且医保基金支撑的持续性强而最终入选。

治未病类疗法得分总体偏高（表13权重系数相对较高），这可能与从事中医临床工作的专家从中医整体治疗观出发给予的充分肯定有关。其中，中医体质辨识在临床诊疗必需、能避免滥用、医保基金可持续上评分高于中医整体调摄方案，与其在临床上的适用性较强相符。一项对浙江省中医预防保健服务技术（产品）体系的现状调查显示，76.74%的调查对象认为中医体质辨识对健康有帮助，60.45%的人对中医体质辨识有支付意愿，73.35%的人认为中医体质辨识应纳入医保[15]。中医整体调摄方案在服务可及、公众能接受方面评分较高，说明专家认为患者在获得体质辨识结果后，需给予针对性的指导意见和加强病证的管控，专家对其重视程度较高。

针刺类疗法由于操作技术难度和危险系数较其他类别大，加上少部分专家不够熟悉，使得这一类别评分偏低。手指点穴通过对穴位的刺激，调整脏腑功能、改善机体功能、加强气血运行、濡养失养经脉，适用于脑卒中的康复和颈椎病、糖尿病的末梢神经病变、面瘫等的治疗，因此该疗法安全稳妥、效果确定评分较高，并且公众接受性较好。芒针针身常在4寸（100mm）以上，较普通毫针更长，能直达深部病所，一针刺多穴，增大得气范围，因而效果确定评分较高[16]，但公众能接受评分较低。放宽针刺类疗法纳入条件后，手指点穴和芒针进入建议名单。

灸类疗法中督灸和雷火灸在能避免滥用、公众能接受、效果确定方面评分均较高；灯火灸由于原料限制、操作复杂等原因而没有入选。

总之，中医外治法疗效独特，作用迅速，具有简、便、效、廉的特点，在治疗疾病的同时，能够调和气血、协同增效，从而有利于减少医疗投入，节约社会公共资源[10]。《省卫生计生委等4部门关于印发浙江省基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划实施方案的通知（浙卫发[2017]50号）》要求，到2020年，各省级基地对各市、县（市、区）级基地推广10类50项以上中医药适宜技术，其中中医熏蒸技术、眼针、火针、芒针、浮针及雷火灸入选中医医疗技术目录[17]，与本研究的入选疗法一致。

3.3 医保支付的可行性

3.3.1 现行体制尽快增补 其他省份改革的先例为浙江省建立卫生技术评估体系和医保目录动态调整机制提供了借鉴。宁夏早在2010年就将中药蒸汽浴治疗纳入基本医疗保险门诊和住院报销范围[18]。广州一些三级甲等中医院，“治未病”中的中医体质辨识需要25元，而健康咨询调理则根据出诊医生的职称不同有不同的收费标准，平均为几十元。广州在2010年已明确将中医体质辨识、健康咨询调理纳入门诊报销范围[19]，市民在试点医院“治未病”中心就医，按医保政策进行门诊报销，至少可便宜30%。四川省在2012年增加中药热奄包疗法、中药封包疗法、中药蒸汽浴治疗、中药塌渍疗法、中医定向透药疗法、手指点穴、杵针、雷火灸、督灸等44个可报销中医诊疗项目，并对项目的适应证和支付次数进行了整理[20]。河北沧州将眼针、火针、浮针、雷火灸等25种治疗性中医药适宜技术纳入医保报销范围，并规定参加职工医保的患者，使用乡镇级的11种和市级的25种中医药适宜技术治疗疾病全额报销；参加城乡居民医保的患者，使用这些技术治疗疾病在原报销基础上提高15%[21]。2016年，乌鲁木齐将包括杵针、督灸、雷火灸在内的12项中医NDT项目纳入新增基本医疗保险支付范围，同时按次或穴位为单位对每个项目的收费标准进行了规定[22]。

本文筛选出的9项疗法属于符合基本医疗保险支付部分费用的项目，主要是一些临床诊疗必备、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目[14]，建议有关部门按 “准入法”酌情考虑将其全部纳入医保支付。鉴于浙江省《基本医疗保险诊疗项目目录》调整缓慢，个别专家对进甲类有分歧的疗法如中药蒸汽浴治疗、中医体质辨识和中医整体调摄方案，可考虑先定为乙类（辅助的诊疗项目），由统筹部分支付，并可根据基金情况降低统筹支付标准；其余6项疗法是常规、基本诊疗项目，建议定为甲类，由统筹基金全部支付[23]。《浙江省省级公立医院医疗服务价格改革方案（医保联发[2019]8号）》的通知要求，率先从省级公立医院开始，对中药热奄包治疗（编码：41000000400）、中药封包治疗（编码：41000000500）、中药塌渍治疗（10%体表面积编码：41000000800，＞10%体表面积编码：41000000801）及中医定向透药疗法（编码：42000001300）4项进行医疗服务价格调整，省医保局负责牵头制定改革方案，按规定将调整后的医疗服务价格纳入医保支付范围，制定出台医保支付方式改革等政策[24]。今后，各定点医院要因病施治，严格按照物价标准和限定支付规定治疗，服务时要严格限定康复、理疗和中医治疗项目的适用人群及条件，规范康复理疗患者入院标准，并详细登记患者的基本信息、治疗时间、治疗项目、治疗部位及次数。

3.3.2 配套改革同步推进 在薪酬管理上，建立健全重临床、重技能、重疗效的人才评价考核机制。定点医院各科室应使用NDT 3项以上，要有中医特色病种3种，有中医专病专方，每名中医师熟练掌握4种以上NDT的操作规范。应及时更新常见病及中医优势病种诊疗方案，并定期对方案实施情况进行分析和总结评估，提高针灸、推拿、理疗等NDT绩效分配比例。

在费用控制上，经办机构要根据疾病特点，综合中医诊疗项目的收益、医保基金的承受能力及医保政策的导向等因素，通过调整结算方式和比例，设定支付上限（“参考价格”），限额内再考虑个人的合理分担比例，将治疗模式控制在最佳的路径[25]。如限定某一种疗法的使用次数、应用病种、使用周期等，以防止滥用，并科学制定按病种的支付标准，严格临床路径的准入和退出机制[26]。

在结算管理上，建立规范化的目录标准库与医疗机构联接，实现中医诊疗项目名称和内涵、疾病分类编码及操作编码的统一。医院管理信息系统（hospital information system，HIS）后台服务器生成的疾病诊断和手术操作名称，必须要与医保中心的字典库进行对照[27]，以便于基本医疗保险诊疗项目目录的有效执行。注意对码规范，排斥仅仅依靠病案首页和ICD电子字典库的编码习惯，养成阅读病案的良好作风。医院申请限制性诊疗项目结算时，应经统筹地区医疗保险专家库中所属专科医师签名确认，医院医保办加具审核意见。

综上所述，基于Delphi法和AHP分析，中药封包治疗、中药热奄包治疗、中药蒸汽浴治疗、中医体质辨识、中医整体调摄方案（套餐）、手指点穴、芒针、督灸（包括大灸）和雷火灸9项NDT符合浙江省医患双方实际需求、成本效果好，已在政策层面具备推广应用的可能性；为使广大参保人受益，同时提高医保基金的使用效率，应按“准入法”逐步纳入到医保支付的NDT技术范围当中。