γ-谷氨酰转肽酶与血小板比值指数与乙肝相关肝细胞癌预后的关系

董菁菁,王允野

(吉林医药学院附属医院 消化内科,吉林 吉林132013)

肝细胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)是威胁人类健康的常见恶性肿瘤，其患病率位居恶性肿瘤第5位，死亡率高居第2位[1]。我国是HCC高发国家，全球每年约半数的新发病例发生在我国。HCC的主要病因是乙型肝炎病毒(HBV)感染，在我国80%以上的肝癌合并有HBV感染[2]。近年来，针对HCC的治疗方法不断进步，但其预后仍然很差。准确评估乙肝相关HCC的预后对选择临床治疗方案、及早进行临床干预具有重要意义。目前临床常用的血清标志物仅有甲胎蛋白(AFP)被证实对乙肝相关肝细胞癌的预后具有重要的预测价值[3]。因此,迫切需要寻求新的预测模型对HCC预后进行评估。最新研究发现[4]，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)与血小板(PLT)比值指数(GPR)是评估慢性乙型病毒性肝炎纤维化、肝硬化的有效指标。而用于计算GPR的GGT、PLT也被证实是肝细胞癌的独立危险因素[5-6]。因此，GPR与乙肝相关肝细胞癌预后的关系也具有重要探讨价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究回顾性分析了2010年1月至2017年12月在吉林医药学院附属医院就诊的病例，选取病例资料完整、乙肝相关性HCC诊断明确，诊断标准符合《原发性肝癌诊疗规范》(2019年版)。排除：(1)合并HCV、HDV、HIV感染；(2)同时存在非酒精性脂肪性肝病；(3)大量饮酒(>20 g/天)；(4)自身免疫性肝病；(5)肝脏遗传代谢性疾病；(6)肝转移癌；(7)急性心衰、妊娠；(8)合并结核病、急性疟疾。最终共有101名患者符合入组标准纳入研究，采用电话随访、门诊就诊、住院治疗等方式进行随访，随访时间30个月或直至患者死亡。本研究经吉林医药学院附属医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1收集数据 回顾电子病历，收集以下信息：年龄、性别、是否存在肝硬化、PLT、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、GGT、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)、甲胎蛋白(AFP)。根据计算公式GPR=(GGT/ULN)×100/PLT(109/L)计算GPR值。

1.2.2统计分析 使用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析，使用卡方检验、Wilcoxon检验对数据进行比较。使用MedCalc软件绘制GPR对肝细胞癌预后的ROC曲线并计算 AUROCs，采用约登指数确定GPR的最佳截断值。通过Kaplan-Meier曲线比较不同组之间的总生存率，并使用Log-rank检验来估计存活差异。使用GraphPad Prism 8软件进行COX比例风险回归模型分析，通过单因素分析确定与乙肝相关肝细胞癌生存率相关的因素，再将所有相关变量进一步行多因素分析，确定与乙肝相关肝细胞癌的独立影响因子。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般特征

101例患者中男性67例(66.3%)，女性34例(33.7%)，平均年龄(63.37±10.69)岁。全部患者中有70例(69.3%)存在肝硬化，Child-Pugh分级A级20例(19.8%)，B级51例(50.5%)，C级30(29.7%)。肝癌BCLC分级A级17例(16.8%)，其中A1期6例(5.9%)、A3期6例(5.9%)、A4期5例(5.0%)，B级32例(31.7%)，C级20例(19.8%)，D级32例(31.7%)。在随访30个月时，101例患者中死亡73例(72.3%)，存活28例(27.7%)。见表1。

2.2 GPR截断值的确定

通过绘制GPR与乙肝相关肝细胞癌预后的ROC曲线表明，GPR预测乙肝相关HCC预后的最佳截断值为0.54，灵敏度为67.12%，特异性为78.57%。曲线下面积AUROC为0.729(95%置信区间：0.632-0.813)。GPR是预测乙肝相关肝细胞癌患者预后的重要指标。见图1。

图1 GPR与肝癌患者预后的ROC曲线 图2 GPR分组与肝癌患者预后的生存曲线

2.3 GPR和临床变量之间的关联

以GPR=0.54为截断值，将101例患者分为低GPR组(n=46例)和高GPR组(n=55例)，对比两组患者的年龄、性别，PLT、AST、ALT、GGT、AFP等血清学检测指标，BCLC肝癌分期，Child-Pugh分级以及有无肝硬化。结果显示在这些临床因素中，两组患者的年龄、ALB、TBIL、GGT、ALT、AST、PT、PLT、AFP和Child-Pugh分级、BCLC分期均存在显著差异(P<0.05)。见表1。

表1 不同GPR分组肝癌患者一般特征分析

2.4 预测生存率

所有纳入患者的中位生存时间为12个月，30个月总体生存率为27.7%。Kaplan-Meier曲线分析显示总体生存率在不同GPR水平、Child-Pugh分级，BCLC分期中显著不同(P<0.05)。表明GPR、Child-Pugh分级、BCLC分期与乙肝相关HCC预后明显相关。见图2、3、4。

单因素COX比例风险回归模型分析显示ALB、TBIL、GGT、AST、PT、INR、PLT、AFP、GPR、Child-Pugh分级、BCLC分期以及是否为肝硬化均与总体生存率显着相关(P<0.05)。见表2。

表2 影响肝癌预后的COX单因素回归分析

将相关因素进一步行多因素COX比例风险回归模型分析，结果显示GPR、AFP、AST、Child-Pugh分级、BCLC分期是肝细胞癌预后的独立预测因子。见表3。

表3 影响肝癌预后的COX多因素回归分析

相关的的研究表明[3,7-8]，年龄、AFP、AST、肝硬化、BCLC分期和治疗方法是HCC的重要预后因素。为进一步排除混杂因素，明确GPR预测乙肝相关HCC预后的显著性，进一步行亚组分析。结果显示无论年龄大小、AFP多少、是否有肝硬化，具有高水平GPR的患者的生存率都很差。当患者采用TACE、局部消融及系统治疗时，GPR与预后显著相关；而采用手术及肝移植治疗的患者，GPR与预后无明显相关，见表4。

图3 Child分级与肝癌患者预后的生存曲线 图4 BCLC分组与肝癌患者预后的生存曲线

表4 影响乙肝相关肝细胞癌预后的亚组分析

3 讨论

在我国，HCC的主要病因是HBV感染。HBV感染后HBV-DNA与宿主DNA进行整合、产生基因产物，使宿主基因组丧失稳定性，导致染色体变异、异型细胞增殖最终发展为HCC。目前，HCC的主要治疗手段包括根治性手术治疗、肝移植、局部消融治疗、经动脉化疗栓塞术(TACE)、以化疗药物为主的系统治疗等[9]。由于早期发现率低，总体治疗效果不理想。因此，早期准确的筛查HCC及评估预后，对患者治疗具有重要意义。

目前，AFP仍然是评估HCC发生、发展及预后最重要的血清标志物，本研究进一步验证AFP是HCC有意义的独立预测因子。但仍有部分HCC患者表现为AFP阴性[10]，且某些消化道或生殖系统肿瘤、活动期肝病等都可表现为AFP升高，因而单纯使用AFP评估HCC患者预后存在一定局限性。近年来研究发现了一些新的血清学评估工具，包括循环游离核糖核酸、循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA等[11-12]。由于较一般的标志物具有更高的灵敏度和特异度[13]，这些血清学评估工具被称为“液体活检”。但其对检验设备、检验技术等要求较高，短期较难在医疗机构推广应用。为了有效地评估预后及选择正确的治疗方法，近年来国际上提出多个HCC分期系统，其中包括在临床上广泛使用的BCLC分期系统，该系统被多项循证医学证明能较全面的评估肝癌的局部及整体情况，对预后的评估有较高价值[14-15]。然而,这些分期系统需要关注肿瘤特征及肝功能等多个变量且部分HCC患者的预后可能与肿瘤的大小无关，因而在临床使用过程中仍然存在一定局限性[16]。因此迫切需要寻找新的HCC预后诊断模型用于更有效地评估预后，指导临床治疗。

近年来大量研究表明[17-18]，无创血清学诊断模型可有效地评估慢性肝炎患者的纤维化及肝硬化，其中部分模型被证实对HCC预后的评估也有较高的准确性[7,19-20]。Lemoine等人[4]的多中心研究发现GPR对慢性乙型病毒性肝炎纤维化及肝硬化有较高的诊断价值。随后的多项研究进一步验证其对慢性乙型病毒性肝炎是否发生肝硬化具有高度的准确性[17,21-22]。GPR基于临床基本的血清学检查计算获得，具有检查方便、重复性好、利于基层医疗机构推广使用等优点。最新的研究表明，GPR对乙肝相关HCC的预后也具有很好的预测作用[7,19-20,23-25]。本研究选取乙肝相关HCC患者为研究对象，根据截断值将全部患者分为高GPR组及低GPR组，通过对比发现高GPR组患者GGT、AST、PT、INR更高，PLT更低，Child-Pugh分级、BCLC分期更差。而GGT、PLT及BCLC分期已被验证是肝癌预后的影响因素[7,26-27]。此外，GPR预测HCC预后的AUROCs为0.729，提示GPR是预测乙肝相关肝细胞癌患者预后的重要指标。Kaplan-Meier曲线及COX回归分析显示AFP、GPR、Child-Pugh分级及BCLC分级是乙肝相关HCC的独立危险因素。亚组分析排除了关键的混杂因素，提示当患者采用TACE、局部消融及系统治疗时，GPR 是较可靠的预后预测因子。而采用手术或肝移植治疗时GPR与预后无关，原因可能与手术及肝移植治疗预后更多与肿瘤本身的特点有关，例如微血管侵犯、肿瘤包膜是否完整、肿瘤的直径、解剖性肝切除、术中出血及输血等。此外，本研究进一步证实AFP、BCLC分级与HCC预后密切相关，这与大部分的研究结果相同。但Child-Pugh分级系统用于评估HCC预后仍存在一定争议。原因在于Child-Pugh评分受治疗方法及治疗反应的影响较大，例如肝切除、TACE或RFA术后，患者的肝功能可能会一过性恶化，导致评分升高，但经根治性治疗的患者预后往往较未治疗者更好[28]。

总之,本研究结果表明,GPR除可以应用于评估乙肝相关慢性肝炎纤维化及肝硬化程度,其评估乙肝相关HCC预后的价值亦较高，特别是针对采取TACE、局部消融或系统治疗的患者。GPR具有检查简便、重复性好、诊断性能好等优点，适用于临床推广使用。为了提高诊断的准确性，临床使用时可结合患者的一般情况、临床表现、AFP等血清标志物及BCLC临床分期系统等评估手段，全面、客观地评估病情，较准确地评估预后，以便选择有效的治疗手段。然而，GPR是新发现的乙肝相关肝纤维化诊断工具，其作为HCC预后评估手段的研究还不多，尚需要更深入的研究证实。