微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石合并感染患者对结石清除率、肾功能及炎性因子的影响分析

冯武兵，陈 晨

输尿管上段结石是临床常见的泌尿系统疾病，经腹部X线平片、B超或CT检查均可见到结石[1]。患者出现输尿管结石后，常表现为膀胱刺激征，包括尿频、尿急及肾积液等症状，甚至引发感染而导致尿路梗阻，严重影响了患者的正常生活[2]。对于情况严重或难以忍受结石引起的肾绞痛患者多希望通过手术将结石取出。体外碎石方法对肾脏内结石虽可起到一定效果，但其对输尿管上段结石临床疗效并不理想。目前临床以微创经尿道输尿管镜碎石(URL)术与微创经皮肾镜取石(MPCNL)术治疗输尿管上段结石的频率较高[3-4],关于这两种手术方法疗效的临床报道较多，但却存在争议[5]。本研究旨在探讨URL和MPCNL对输尿管上段结石合并感染患者结石清除率、肾功能及炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2017年11月—2020年11月我院收治的102例上尿路结石合并感染的患者为研究对象。①纳入标准：均为上段尿路结石，结石长径1.0～4.8 cm；肾脏无明显解剖异常；无先天性肾脏疾病；年龄<80岁。②排除标准：存在手术禁忌证者；肝肾功能不全者；无血液系统疾病，研究前1个月内口服抗凝药物者。按治疗方法不同分为观察组和对照组，每组51例。对照组男33例，女18例；年龄27～73(59.19±8.05)岁；单侧结石35例，双侧结石16例；结石直径(2.45±0.21)cm。观察组男30例，女21例；年龄29～75(59.22±8.14)岁；单侧结石29例，双侧结石22例；结石直径(2.40±0.18)cm。2组性别、年龄、结石直径及发病侧比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组给予URL：患者行硬膜外麻醉且效果满意后，从尿道口插入输尿管镜，找到输尿管开口，插入F3输尿管导管;沿着导管进镜，利用灌注泵对输尿管进行加压灌注，扩开输尿管口，并对灌注速度进行调控;使输尿管镜的视野清晰后，发现结石时，置入钬激光纤维，进行碎石;清除结石后，常规放置F5双J管，术后4周将双J管拔除。术后1个月复查CT观察结石清除情况。

1.2.2观察组给予MPCNL：根据药物敏感试验结果，合理选择抗生素治疗3 d，然后实施一期经皮穿刺造瘘。协助患者保持俯卧位，小枕置于其上腹部，让腰背部保持同一水平面；然后以2%利多卡因注射液局部麻醉，利用超声定位并穿刺肾中盏，在斑马导丝指导下，逐步扩张通道至16 F，沿外鞘置入14 F多侧孔引流管，撕脱外鞘并妥善固定引流管，严密观察管路是否顺畅。引流4 d左右，再实施二期经皮肾镜取石术，局部麻醉，协助患者保持俯卧位，将斑马导丝置入肾引流管内，然后退出，将20 F或者是18 F工作鞘置入，构建碎石取石渠道，通过弹道碎石机击碎结石之后，利用灌洗液将碎石屑冲出，用鳄嘴钳取出大碎石，置入双J引流管、肾造瘘管。术后3 d复查，结石排出干净之后4 d左右，将肾造瘘管拔除。2组术后均给予抗生素抗感染，并于术后1个月复查CT观察结石清除情况。

1.3观察指标 ①手术指标：对比2组手术时间、术中出血量、住院时间及术后1个月结石清除率。结石清除率参照S.T.O.N.E.肾结石评分系统进行评估[6]。②肾功能指标：于手术前及术后1周内检测，所有患者均静卧3 h以上，站立位抽取空腹静脉血5 ml，3000 r/min离心，持续5 min，分离血清，将样本置于-20℃下保存待检。对比2组手术前后肾功能，以全自动生化分析仪测定尿素(BUN)、血肌酐(SCr)、尿酸(UA)水平。③肝功能和炎性因子指标：抽取2组空腹静脉血送检，以酶耦联法检测肝功能相关指标，包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白(Alb)、总胆红素(TBIL)。采用酶联免疫吸附试验检测炎性因子指标，包括白细胞介素-8(IL-8)、IL-6、IL-4和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，试剂盒由上海莱尔生物科技公司提供。④手术安全性：观察2组术后发热、贫血、血红蛋白下降发生情况。

2 结果

2.1手术指标及结石清除率比较 2组手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组结石清除率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组输尿管上段结石合并感染患者手术指标及结石清除率比较

2.2肾功能指标比较 2组手术前后及组内SCr、BUN、UA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组输尿管上段结石合并感染患者手术前后肾功能比较

2.3炎性因子水平比较 2组术前IL-8、IL-6、TNF-α、IL-4水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后IL-8、IL-6、TNF-α水平降低，IL-4水平升高，且观察组较对照组变化更显著，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组输尿管上段结石合并感染患者手术前后炎性因子水平比较

2.4肝功能指标比较 2组术前、术后及组内ALT、AST、Alb、TBIL水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组输尿管上段结石合并感染患者手术前后肝功能指标比较

2.5术后并发症比较 观察组术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

3 讨论

输尿管上段结石以疼痛、血尿为主要症状，结石较大且症状较重者常伴有不同程度的感染，需在此时给予有效治疗，防止累及肾单位而引发肾脏长期梗阻[7]。对于输尿管上段嵌顿性结石的治疗，包括体外碎石、传统输尿管切开取石、URL术、MPCNL术等。既往研究表明，体外碎石治疗输尿管上段结石的清除率<70%；传统输尿管切开取石方法虽疗效尚可，但术中创伤大，不利于恢复[8-9]。本研究探讨了URL术及MPCNL术对输尿管上段结石合并感染患者结石清除率、肾功能及炎性因子的影响。

本研究结果显示，2组手术和住院时间、术中出血量比较差异无统计学意义，但观察组术后1个月结石清除率显著高于对照组。提示MPCNL术对输尿管上段结石清除率要明显高于URL术，与既往文献结果一致[10]。MPCNL术中可击碎大面积结石并灵活建立通道，对清除铸型及各种复杂的肾脏结石凸显优势。因此本课题组认为嵌顿性输尿管上段结石或结石位置接近肾盂、结石直径较大、肾积水严重的患者采用MPCNL术疗效更佳[11]。ALT、AST、Alb、TBIL是反映肝细胞损伤的常用指标，对肝脏疾病具有较高的特异性；SCr、BUN、UA对肾脏损伤敏感[12-13]。本研究结果显示，与术前比较，2组术后1周内的肝肾功能指标组间及组内比较差异均无统计学意义。提示两种术式对输尿管上段结石患者术后早期肝肾功能均无明显影响。

输尿管上段结石患者术前存在感染，术中留置导管、手术切口等会进一步激活应激反应，促进多种炎性因子释放[14]。廖肇州等[15]报道，MPCNL术能更准确的清除输尿管上段结石，解除梗阻，促进炎症消失，利于术后恢复。本研究结果显示，与治疗前比较，2组术后IL-8、IL-6、TNF-α水平减低，IL-4水平增高，且观察组变化更显著。提示经MPCNL术治疗的输尿管上段结石，术后炎症反应改善程度更好。本研究结果显示，观察组术后并发症总发生率低于对照组，与徐鑫等[16]报道一致。提示MPCNL术治疗输尿管上段结石安全性好。

综上所述，MPCNL术可提高输尿管上段结石合并感染患者的结石清除率，并有效改善炎症反应，手术方法安全可靠。后续将扩大样本量，延长研究时间以进一步分析MPCNL术对输尿管上段结石感染患者远期肝肾功能的影响。