布托啡诺复合丙泊酚应用于喉罩全身麻醉的效果

李奕男, 孙文泽, 孙伟, 赵子良△

1广州医科大学附属第一医院麻醉科(广东广州 510220)； 2邢台市妇幼保健院麻醉科(河北邢台 054000)； 3广东省妇幼保健院眼科(广东广州 511400)

喉罩全身麻醉是目前临床麻醉中被广泛应用的一种麻醉方式，它主要针对的是手术难度不高，术程相对较短，手术创伤不大、刺激不强的这一类型手术。为提升这一类手术的麻醉质量，在置入喉罩时及手术过程中必须应用镇痛药物，芬太尼类药物镇痛效果确切，但由于它的成瘾性，管控日趋严格。作为二类精神药品的布托啡诺，是一种混合型的阿片受体激动拮抗药，可在未引起显著致幻效应剂量下，产生高效镇痛效果，其镇痛时间久，呼吸抑制和恶心、呕吐、成瘾性发生率低，很少产生烦躁不安，同时具有一定的镇静作用[1-5]。在临床工作中，手术越来越趋向微创，其实有相当数量的微创手术可以不用使用芬太尼类药物作为术中镇痛药物，布托啡诺足以胜任。目前有关布托啡诺的研究大多为术中辅助镇痛或者术后镇痛，完全以布托啡诺作为术中镇痛药物的相关报道较少。本研究通过对比布托啡诺复合丙泊酚、舒芬太尼复合丙泊酚实施喉罩全身麻醉的麻醉质量，阐述布托啡诺应用于喉罩全身麻醉的可行性及应用价值，以及在麻醉过程中体现出其特有的一些优势，为我们的麻醉用药提供更多选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年6—12月期间，选取广州医科大学附属第一医院拟在喉罩全身麻醉下实施经尿道输尿管软镜碎石取石术的患者80例，同一术者，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄33～71岁，体重49～72 kg，无心肺肝肾系统重大疾病及药物过敏史，随机分成两组，均应用丙泊酚作为镇静药物，根据镇痛药物不同分为布托啡诺组(B组)和舒芬太尼组(S组)，每组40例。两组患者术前的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 患者无术前用药，持续监测心电图、血压及血氧饱和度，并使用脑电双频谱(BIS)监测仪监测麻醉深度，直至术毕患者安全离开手术室。B组患者麻醉诱导采用TCI丙泊酚3 μg/mL静脉注射+布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20020454)50 μg/kg缓慢静脉注射；S组患者麻醉诱导采用TCI丙泊酚3 μg/mL静脉注射+舒芬太尼(宜昌人福药业，国药准字：H20054171)0.25 μg/kg缓慢静脉注射；术中丙泊酚均采用(2.5±0.5)μg/mL维持，容量控制间歇正压通气，50%浓度2 L/min氧气供给，为确保麻醉质量，控制BIS值在40～60之间，超过60时酌情调整丙泊酚用量，术中患者有体动反应影响手术操作时，嘱外科医生暂停手术，根据手术进程，酌情加深镇静或追加镇痛药物、肌肉松弛剂；术中患者心率下降至60次/min以下，酌情应用阿托品0.5 mg静脉注射(窦性心动过缓患者另行考虑)；与患者基础血压相比较，术中平均动脉压(MAP)下降20%以上应用对症升压药物处理；为方便两组对比，在外科有刺激性操作完全结束时停止丙泊酚泵注，开始记录时间，对比安全离室时间，术毕患者自主呼吸恢复后拔除喉罩，意识清醒后送离手术室。

1.3 观察指标 记录两组患者麻醉诱导前1 min(T0)、喉罩置入前即刻(T1)、喉罩置入后即刻(T2)、置入后5 min(T3)的心率(HR)和平均动脉压(MAP)；并且针对T3时相，与患者基础血压相比较，记录MAP下降20%以上，需要应用升压药物的患者例数，从而对比两组血流动力学变化。对比两组患者术中的麻醉效果，BIS值控制在40～60区间为佳，记录两组术中BIS值超过60的患者例数，参照麻醉效果分级，分为优、良、差3级：优：镇痛好，患者安静，术中无兴奋躁动；良：镇痛良，偶有肢体活动，不影响手术操作；差：镇痛差，肢体活动明显，表情痛苦，明显影响手术操作。麻醉优良率=(优+良)/总例数×100%[6]，对比两组患者的麻醉优良率。参照Aldrete评分，对全身麻醉术后患者的氧合情况、呼吸情况、循环情况、意识情况、活动情况进行评分，每个指标分值为0～2分，满分为10分，以评分≥9分为离室标准[7]，记录两组患者的安全离室时间以及离室时的BIS值。

2 结果

2.1 术中一般资料对比 对比两组患者的手术时间，B组为(54.8±13.8)min，S组为(55.7±13.4)min，差异无统计学意义(P>0.05)；对比两组患者的丙泊酚用量，B组为(49.0±8.9)mL，S组为(51.93±12.28)mL，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 麻醉诱导期各时相HR、MAP对比 组内比较：两组患者的HR在麻醉诱导期T1、T2、T3时分别与T0时相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。B组T1时的MAP与T0时相比较，差异有统计学意义(P<0.05)，S组T1、T2、T3时的MAP分别与本组T0时相比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较：两组对应各时相的HR对比，差异无统计学意义(P>0.05)，两组T1、T2、T3时的MAP相比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，对比两组T3时相的低血压发生率，B组为7.5%(3/40)，S组为25.0%(10/40)，差异有统计学意义(2=4.501,P=0.034)。见表2～3。

表2 两组患者诱导期不同时点HR变化比较 次/min

表3 两组患者诱导期不同时点MAP变化比较

2.3 术中BIS值变化及术中麻醉效果对比 术中BIS>60的发生率两组差异无统计学意义(P>0.05)，两组麻醉效果差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4 安全离室时间对比 两组安全离室时间差异有统计学意义(P<0.05)；比较两组离室时BIS值，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 两组患者术中BIS值变化及麻醉效果分级对比 例(%)

表5 两组患者离室时间及离室时BIS值对比

3 讨论

喉罩具有操作简单、置入成功率高等特点，同时能减轻对会厌、声门及气管等部位的机械性刺激，从而减轻其应激反应和血流动力学波动，已被广泛应用于临床麻醉[8]。经尿道输尿管软镜碎石取石术是泌尿外科常见的微创术式，其手术创伤小，刺激轻，非常适合应用喉罩全身麻醉。喉罩置入过程中，因不需要使用直接喉镜，减少或避免了对会厌和咽后壁等软组织的刺激，同时由于喉罩仅罩住喉头并不置入声门和气管，也避免了对气道迷走神经的直接刺激，故其置入过程中心血管反应较轻[9]。喉罩麻醉中镇痛药物的选择是手术顺利，麻醉满意的关键环节，它既要满足顺利置入喉罩，又要胜任术中镇痛。目前临床上普遍以丙泊酚复合芬太尼类药物来实施此类手术的麻醉。

术中患者心率和血压的平稳，是手术和麻醉安全的基础。通过对比发现，两组患者的HR，在麻醉诱导后与T0时相比较均出现下降(P<0.05)，B组与S组各个对应时相的HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在麻醉工作中，阿片类药物所致患者心率减慢是很普遍的，可以应用阿托品等对症药物来缓解。两组患者各个时相的MAP对比，B组高于S组(P<0.05)。舒芬太尼是高选择性μ受体激动剂，其镇痛强度大约是吗啡的800～1 000倍，被普遍应用于临床麻醉。而一些患者术中极易出现低血压，而且有时不容易纠正，不利于手术安全。譬如，患者合并代谢性酸中毒，一些患有高血压病的患者以及心功能低下的患者等，舒芬太尼和丙泊酚都有降低血压的不良反应，舒芬太尼与丙泊酚合用的协同作用，可能会导致这一类患者术中出现难以纠正的严重低血压，而布托啡诺没有此不良反应，有研究报道，布托啡诺对血流动力学几乎无影响[10]。通过对比两组患者诱导期后的血流动力学变化，也充分验证了这一观点。这是布托啡诺应用于临床麻醉的一个显著优势，麻醉中对患者血流动力的维持会更平稳，更便捷，患者的手术安全更加有保障[11]。

在临床麻醉中，一个优良的镇痛药物不但要满足麻醉诱导后人工通气道的顺利置入，而且还要能够应对整个术程的手术刺激所引起的机体应激。对比两组患者术中BIS值变化及术中麻醉效果，差异无统计学意义(P>0.05)。手术中最好控制BIS监测值在40～60之间，如果超过60，认为患者有可能因为手术刺激出现生命体征波动甚至体动，两组患者BIS值稳定，麻醉效果均良好。布托啡诺是吗啡喃的衍生物，为阿片受体激动-拮抗剂，主要激动κ受体，可缓解中、重度疼痛，在镇痛的同时具有良好的镇静作用，很少产生耐受性；对μ受体有部分拮抗作用，抑制μ受体兴奋导致的呕吐反应，使用中无欣快感，临床上不产生药物依赖；对δ受体几乎无活性，临床无烦躁、焦虑等不适，体外实验证实其与阿片受体υ∶δ∶κ亲和力之比为 1∶4∶25[12-15]，布托啡诺的镇痛作用可以达到吗啡的4～8倍[16]。通过大量的临床应用，证实选择布托啡诺作为镇痛药物完全可以满足喉罩置入的条件。另外，布托啡诺到底能够抵御哪些手术类型术中所带来的手术刺激呢？目前尚无报道及定论。在临床麻醉工作中，喉罩麻醉的选择就是针对那些手术时间不长，相对难度不大，术中刺激并不强烈的这一类微创手术，所以，把布托啡诺应用在喉罩麻醉的术中镇痛维持是有可行性的。

通过对比，两组患者安全离室时间，B组更早于S组(P<0.05)，而两组离室时BIS值差异并无统计学意义(P>0.05)。研究表明，Aldrete评分方法安全性高，Steward评分方法复苏周转快，但安全性低[5]。对于麻醉工作来说，安全永远是第1位的，这是选择Aldrete评分方法作为离室标准的原因。相关研究报道，布托啡诺所致的呼吸抑制作用仅相当于吗啡的1/5[17]。通过观察，B组患者良好的自主呼吸恢复更早于S组，这应该就是B组的安全离室时间更早的原因所在。

综上所述，由于布托啡诺术中镇痛效果确切、血流动力学更加稳定以及对呼吸的抑制更加轻微并能使患者更早安全离室等优点，将其应用于临床喉罩全身麻醉是一个不错的药物选择。喉罩全麻的诱导用药，可根据具体手术类型适当应用小剂量肌肉松弛剂，效果更为理想，为尽量减少干扰因素，本研究并未应用；布托啡诺50 μg/kg的用药剂量，适用于本研究选取的样本体重范围、手术方式及用药组合，由于临床麻醉工作中遇到的各种因素的不同，用药剂量的选择仍需进一步摸索探讨。