Gustilo ⅢB型膝关节开放性骨折保肢后行交叉韧带重建一例

刘像棋 吴永军 赵猛

病人，女，36岁。于2017年9月因砸伤致右膝关节疼痛、出血、反常活动1小时余就诊。专科体检：右膝关节仅膝关节内、后侧少量软组织相连，右膝关节活动性出血，见髌骨、股骨骨外露，肌肉及肌腱断端外露，伤口内见泥沙样异物污染严重，创缘不整，肿胀、畸形明显，右下肢活动受限，右足背动脉微弱，右下肢末梢血循环、感觉、运动差，Gustilo 分型为Gustilo ⅢB型。手术方法：仰卧位于可透视X线的手术台上。一期清创、外固定架固定,更换VSD(图1)。术中见右膝髌骨平面自前内侧向外延至右膝后内侧不规则挫裂伤口，深达骨质，创缘周围皮肤挫伤严重；骨折端及软组织污染明显；股骨内髁呈粉碎性骨折，胫骨平台外侧自髁间嵴处分离移位，向下延至胫骨结节以下，干骺端骨质大块缺失，右腓骨小头呈粉碎性骨折，骨质部分缺失；探查见右膝内侧副韧带挫伤明显，髌韧带断裂，缺损；髂胫束、胫骨前肌、趾长伸肌、股二头肌、腓骨长肌，腘肌均断裂，腓总神经断裂并缺损，腘动静脉脉等结构挫伤但尚连续；右膝外侧副韧带胫骨侧止点残存于平台移位骨折块；右膝前交叉韧带胫骨侧止点髁间嵴骨块，后交叉韧带胫骨侧止点毁损，用游离骨块植入；行清创后于股骨外侧，胫骨前内侧分别钻入Schanz钉4枚，连接横杆跨膝关节外固定，恢复右下肢力线，复位股骨内髁、髁间嵴骨块并固定，股骨内髁上骨质缺损用游离骨块植入，复位胫骨平台外侧并保护外侧韧带结构，克氏针固定骨块，透视下确认关节面，平台下方缺损处，植入带抗生素骨水泥，腓骨头处骨折粉碎严重并大部分骨质缺失，残存骨块复位；修复内外侧撕裂肌肉，因腓总神经缺损，丝线标记暂埋入肌肉间隙，髌韧带断裂并缺损无法修复；再次冲洗后松止血带止血，缝合内侧、前侧皮肤及皮下组织，外侧及后侧皮肤大面积缺失用VSD覆盖。后又行数次清创更换VSD手术。二期转移皮瓣封闭创面，更换为内固定(图2 a、b)：取侧卧位，彻底清除右膝关节创面不健康的肉芽组织及坏死的皮肤，见创面肉芽新鲜，部分肌腱腱及骨水泥外露。于右小腿后侧处取14 cm×8 cm带蒂皮瓣，旋转覆盖膝关节后侧骨水泥外露处。取皮刀于右大腿上段外侧及后侧取大小合适的中厚皮片覆盖右小腿侧记右大腿中段皮肤缺损处，缝线固定皮片后打包固定。2017年12月在麻醉下行右胫骨骨折切开复位钢板内固定术+髂骨取骨术+胫骨植骨术。三期内固定去除后行膝关节镜下交叉韧带重建手术(图2 c、d)：病人行走不稳伴膝关节不稳定，2019年查右膝关节MRI示：右侧股骨下端、胫骨上段及腓骨小头粉碎性骨折术后改变，右胫骨上段内侧骨软骨瘤，右膝退行性骨关节病，半月板、交叉韧带撕裂可能性大。 2019年6月请上级医院骨科团队行关节镜膝关节后交叉韧带重建术+外侧副韧带修补术。

a、b:一期手术清创；c、d:二期转移皮瓣

a:内固定；b:去除内固定；c、d:关节镜下韧带重建；e、f：随访关节功能

病人在3年内接受多次手术后得以保住右膝关节，后接受膝关节镜下交叉韧带重建手术后获得膝关节活动的稳定性，2020年关节镜下韧带重建术后1年，随访膝关节伸直角度为0°，最大屈曲角度为90°，内外侧方应力试验(-)，后抽屉试验(-)，小腿肌力4级，步速慢但步态基本正常，单次性步行超过500 m。依据Paley提出的标准来评定治疗疗效：骨性结果均为优，依据膝关节功能评分，膝关节功能为良(图2 e、f)。

讨论Gustilo ⅢB型膝关节开放性骨折在创伤骨科的临床中较为常见，粉碎性骨折并伴有肌肉、韧带等软组织的严重损伤。由于膝关节中髌骨、交叉韧带、内外侧副韧带等特殊结构，相比于其他部位的Gustilo ⅢB骨折，膝关节开放性骨折的处理起来更加困难更复杂，最大限度保存肢体，提高生活质量并恢复膝关节更好性能是努力追求的目标。已经有GustiloⅢC型股骨开放性骨折保肢成功的报道[1]，开放性骨折术中应用清创技术，并且外固定架及髓内钉联合技术也被广泛应用[2]，有研究报道，皮瓣移植技术应用于Gustilo ⅢB型骨折[3]，如果膝关节内韧带也能重建将为这类病人的保肢后功能重建提供更多可能和希望。也有关于胫骨开放性骨折采用髓内锁钉治疗，同时进行胫骨隧道膝关节韧带重建的报道[4]。外固定架广泛用于膝开放性骨折已经成为共识[5]，外固定与内固定联合也有报道[6]。我们认为，伴有交叉韧带严重损伤的Gustilo ⅢB及以上的膝关节开放性骨折分为二期或者三期是不够的，应认识到膝关节有内外侧副韧带、交叉韧带的重要性，也应广泛纳入治疗分期之中。

即使严重的膝关节开放性骨折后期仍有重建交叉韧带的希望，早期创造条件能为后期重建功能及韧带赢得更多可能。本例Gustilo ⅢB型膝关节开放骨折经多次手术后保肢成功，最后在关节镜下行膝关节交叉韧带重建及外侧副韧带修补手术。早期清创注意到后期重建膝关节韧带可能，清创中遇到重建韧带的起止点的骨缺损严重时应早期予以修复或植骨，以利于后期重建韧带，累及鹅足韧带时早期应尽可能保留或者修复，为后期重建韧带提供更多取材可能。治疗过程中还应考虑后期行交叉韧带重建可能，避免关节僵硬或者融合。

膝关节韧带因其特殊性而十分重要，早期保肢手术均应该考虑到后期交叉韧带重建可能，如果早期便注意到后期韧带重建可能并在术中术后为之创造条件，加上康复治疗，将使得严重膝关节开放性骨折的病人更少地遗留膝关节僵硬、融合、不稳的遗憾，获得更好的活动性及可靠的稳定性。