持续质量改进（CQI）在医疗投诉中的应用

李文，计光跃，王瑱，徐赞新，沈家勇，谢淑敏

同济大学附属上海市第十人民医院综合接待办，上海 200072

持续质量改进（continuous quality improvement,CQI）是在全面质量管理基础上发展起来的，是一种使员工们参与计划设计并实现持续改进流程的具有一定结构的组织过程，用以提供符合或者超过人们期望的高质量健康服务[1]。PDCA 循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，所以又称戴明环。全面质量管理的思想基础和方法依据就是PDCA 循环。 PDCA 循环的含义是将质量管理分为4 个阶段，即Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和 Act（处理）[2]。 医疗投诉包含了患者对医院的意见和建议，重视并及时妥善地处理投诉是对潜在危机的排除。通过总结分析常见的投诉原因，让医院不断改善服务和管理，维护医院的形象和信誉。该院于2019 年1 月实施了持续质量改进，希望能降低医疗投诉，维持稳定的医疗秩序。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院 2017 年 1—12 月 479 医疗投诉、2018 年1—12 月 597 件医疗投诉和 2019 年 1—12 月 427 件医疗投诉作为该次的研究资料，资料的来源主要是门急诊办公室的门急诊投诉登记台账和综合接待办的住院患者的医疗投诉安全综合管理平台（由新海联达公司设计）。具体资料见表1、表2。参加医患沟通能力培训的是该院的20 名门诊医生。

表1 投诉原因的分类

表2 2017—2019 年医疗投诉原因分析［n（%）]

1.2 方法

计划阶段：对门急诊和住院患者的投诉原因进行总结分析，主要的投诉问题分为资质、检查/检验、治疗、医患沟通、病史质量、护理问题等。经分析主要分为技术类投诉和非技术类投诉。由医务处、接待办、门急诊办公室以及每个科室各安排的医疗质量安全员组成医疗安全委员会，对发生的医疗投诉问题及时汇报，讨论解决问题的对策。

执行阶段：①技术类投诉：加强相关医务人员技能培训，对疑难的病历可以组织全院会诊，必要时启动院外会诊。②非技术类投诉：鉴于医患沟通投诉量最大，该院采用《卡尔加里剑桥指南》作为医患沟通培训的工具，把对医院工作人员的合理有效的投诉与工作人员的绩效挂钩，定期组织医疗安全检查，对投诉的问题进行落实和随访。 每月的三基培训中增加医疗安全讲评，对投诉和纠纷比较多的科室接待办工作人员深入到科室进行通报批评并要求改正。

检查阶段：通过下一阶段的投诉情况正面反应持续质量改进的效果，通过对科室的不定期抽查从侧面反面改进的效果。 采用利物浦医生沟通能力评价量表（LCSAS）作为评价医生医患沟通能力的评价指标，共12 个条目，分为4 个维度，包括基本沟通能力、尊重与同理心、提问能力、给出信息能力，其计分方式分为4 级（0 为不可接受、1 为较差、2 为可接受、3 为很好）。

处理阶段：根据检查阶段的结果，对成功的经验进行总结经验，对未能解决的转到下一轮的PDCA 循环中去，寻找解决问题的办法。

1.3 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，组间差异比较进行t 检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间差异比较进行 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医疗业务量和医疗投诉情况

该院近3 年的门急诊量和住院号患者的数量一直在不断攀升，2018 年该院门诊量为2 647 412 例，住院患者数量为99 803 例，2019 年，该院门诊量为2 876 356 例，住院患者数量为111 105 例，但2017—2018 年该院医疗投诉情况总体在不断地增加，院部要求对医疗投诉情况加强管理。通过持续质量改进，该院2019 年的医疗投诉情况得到了改善，医疗投诉中的资质类投诉几乎做到了完全避免，但是治疗类的医疗投诉未得到明显改善。

2.2 医患沟通改善情况

作为医疗投诉中的医患沟通类投诉，一直在该院的各类投诉排行中居首，也一直是医院投诉部门希望减少和可能减少的医疗类投诉，该次的研究中，该院采用《卡尔加里剑桥指南》对医生的医疗沟通能力进行培训，培训前后的LCSAS 评分结果显示，该院入选问卷调查的医生的基本沟通能力、尊重与同理心、提问能力、给出信息能力都比之前得到了改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表 3 医生培训前后 LCSAS 评分对比[（），分]

表 3 医生培训前后 LCSAS 评分对比[（），分]

时间 基本沟通能力尊重与同理心 提问能力 给出信息能力培训前培训后t 值P 值1.10±0.738 2.20±0.632-3.161 0.012 1.40±0.516 2.20±0.919-4.000 0.030 1.80±0.632 2.20±0.422-2.449 0.037 1.50±0.707 2.30±0.675-4.000 0.030

2.3 医疗投诉和赔偿情况

医疗投诉是医疗纠纷赔偿的前端，医疗投诉增加时赔偿的风险也会相应的增加，该研究发现主要的医疗纠纷赔偿发生在治疗方面，通过一年的持续质量改进，该院2019 年医疗投诉和赔偿情况有了明显好转，特别是在治疗方面的赔偿。2019 年总的投诉与赔偿情况及治疗方面的投诉和赔偿情况与2018 年的数据相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表4 2018 年和2019 年投诉和赔偿对比

3 讨论

3.1 医疗投诉的影响

医患矛盾已经成为影响我国现行医疗体制的主要社会问题之一，据调查，医疗投诉对医生及医患关系有显著的负面影响，大多数医生在接到投诉后的一段时间里需要情感上和业务上的支持[3]。有关问卷调查，医生在接到医疗投诉后他们经历了包括愤怒、抑郁、羞愧、内疚和减少医疗行为等不良情绪。约有三分之一的医生报告说，他们对患者(除了投诉者)的信任度和亲善感有所下降，对不确定性的容忍度和临床实践的信心也有所下降[4]。作为医疗投诉管理部门，在保护自己工作人员的同时，也要认识到投诉可能是潜在的有用的医疗质量保证工具，投诉可以反映医疗系统的缺陷， 根据医疗投诉原因看来，相当一部分医疗投诉可以通过持续质量改进的方法改善[5]。

3.2 医患沟通的重要性

新时代我国社会主要矛盾是人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，作为一线城市的公立三甲医院，如何更好地为越来越多的患者做好医疗服务工作，一直是医院发展追求的目标。 医患沟通不畅、治疗结果的不满意是导致医疗投诉的主要原因，改善沟通，解决导致不良结果的原因，可以适当降低医疗投诉[6]。 作为该次研究中心提到的《卡尔加里剑桥指南》，是目前非常有效的提高医生沟通能力的方法[7-8]。必须强调的是，虽然医患沟通是由一种道德的约束，但是这些约束有助于改善医疗环境。 在医患沟通中，符号思维和理性思维一样重要，要尽量避免容易激怒患者的言辞“这是我们的政策”“你不能这么做”“你应该”“我帮不了你”“我们所能做的就是”[9]。患者对医疗专业人员的期望是得到尊严和尊重、灵活有质量地解决问题、承担责任和支持。

3.3 医疗赔偿的合理化

医疗事故赔偿是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害后经医疗事故鉴定委员会鉴定构成医疗事故由医疗机构对患者进行的赔偿[10]。 医务人员需对正常的医疗事故进行合理的赔偿，但是近年来无过错医疗损害成了困扰医务工作者执业信心的一大难题。无过错医疗不良事件是一种必然会发生的事件，作为医疗机构和医疗人员应该予以重视， 需要强调的是无过错的责任划定不应该归责于患者，也不应该归责于医疗人员和医疗机构[11]。第三方赔偿主体的引入，使医疗风险得到了社会化多主体的分担，即补充型医疗保险的社会性和互助性有效地弥补了现行一般医疗保险制度的不足，发挥着医疗机构与患者之间解决医疗纠纷的润滑剂作用， 医疗机构参保医责险、患者参保医疗意外险， 无疑是化解医疗风险的科学做法，有利于医患双方就解决方案达成一致意见， 缩短医疗纠纷的解决周期。