直接抽吸一次性取栓技术联合ACE抽吸导管治疗急性颅内血管闭塞的价值研究*

简能日，周 轩，胡发云

1.四川大学华西医院 放射科(成都 610041)；2.四川大学华西医院 神经内科(成都 610041)

脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点，其中尤以急性颅内血管闭塞引起的缺血性卒中为主[1]。机械支架取栓是目前治疗急性颅内血管闭塞的主要手段，而在4.5 h时间窗内，首选静脉溶栓治疗[2]。与静脉溶栓相比，机械支架取栓治疗急性颅内血管闭塞有较宽的时间窗、较低的致残率和死亡率[3-4]。但目前临床上血管内机械支架取栓仍面对很多难题，如血管再通率低、血栓逃逸率高以及血管机械性损伤等[5]。直接抽吸一次性取栓(a direct aspiration first-pass thrombectomy,ADAPT)技术是近年来新出现的一种血管内取栓方式，它通过ACE抽吸导管在血管闭塞的近端施加吸力,将血栓吸入导管腔来实现血管再灌注，可避免金属支架与血管内壁的直接接触，为血栓清除提供了另一种策略。本研究拟探讨ADAPT技术联合ACE导管治疗急性颅内血管闭塞的有效性(血管再通率、手术时间、良好预后率等)与安全性(血栓逃逸率、死亡率等)，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2019年5—11月在四川大学华西医院用ADAPT抽吸技术进行取栓的急性颅内血管闭塞患者46例，其中男23例，女23例，年龄27～90(68.6±14.2)岁。其中，20例有高血压病史，3例有糖尿病病史，14例有房颤病史。患者入院时，临床表现均为典型颅内动脉血管闭塞症状，如口角歪斜、一侧肢体感觉障碍、或伴有意识障碍等。术前患者的美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)评分为10～35(17.0±5.6)分。

1.2 纳入、排除标准

1)纳入标准：①年龄≥18岁，发病后进展较快，伴有口角歪斜、肢体活动障碍等，怀疑颅内大血管闭塞等；②头颅CT平扫排除脑出血或其他颅内疾病；③NHISS评分≥6分；④签署急诊取栓手术知情同意书。2)排除标准：①对造影剂过敏者；②头颅CT提示出血或者大面积脑梗死等；③有出血性脑血管史或有出血倾向者。

1.3 ADAPT技术

全身麻醉后，常规消毒铺巾，先行右侧股动脉穿刺，成功后置入8F血管鞘，进行脑动脉血管造影，明确血管闭塞部位，然后用泥鳅导丝带衬管引导下将6F Neuron MAX导管引至血管闭塞近处，路径图下采用Synchro微导丝-微导管-ACE血栓抽吸导管同轴技术，将ACE血栓抽吸导管引至血管闭塞部位，准确定位后将抽吸导管直接连接Penumbra负压抽吸泵，抽吸系统内无血流，证实与血栓结合。此时，将导管轻轻推进1～2 mm，以确保与血栓牢固接合。持续负压抽吸90 s，如果未发现流经系统的血流，保持负压抽吸状态下，缓慢取出ACE抽吸导管，直到负压泵连接管内血流速度恢复正常，可抽吸多次(每次操作流程相同)，若3次后仍无法实现血管再通或者有血栓逃逸，可考虑经抽吸导管释放Solitaire FR支架(直径4 mm、长20 mm)进行补救(图1)。

图1 ADAPT治疗过程

1.4 疗效评估和随访

术后血管再通率以改良脑梗死溶栓试验(modified thrombolysis in cerebral ischeia，mTICI) 进行评估，mTICI 2b/3级定义为血管再通；比较患者术前和术后1周的NIHSS评分，并进行统计学分析；术后90 d保持门诊或电话随访，以改良Rankin量表评分(modified Rankin scale，mRs)评价预后,mRS评分≤2级为预后良好。

1.5 统计学方法

2 结果

46例患者均在全身麻醉下进行，采用了ADAPT技术进行取栓。从股动脉穿刺到实现血管再通时间为25～180[52.5(31.5，87.7)]min；43例(93.5%)患者实现闭塞血管再通成功，其中mTICI 3级30例，mTICI 2b级13例；19例(41.3%)患者实现一次再通；另有16例(34.8%)患者抽吸后再辅以支架取栓实现再通；10例(21.7%)患者抽吸后出现栓子逃逸现象。患者出院时NIHSS评分为0～13(7.1±3.0)分，与术前比较，差异有统计学意义(t=12.305，P<0.001)。术后90 d随访时，共有29(63.0%)例患者mRS≤2级，预后良好，4例(8.7%)患者死亡，其中，1例既往有糖尿病和高血压3级病史，术后18 d因消化道出血死亡(图2)。其中，有3例未完全开通，1例因为弓上动脉明显扭曲，右侧颈内动脉完全闭塞，用ADAPT技术抽吸两次，复查造影右侧颈内动脉仍然闭塞后，选用Solitaire FR支架拉栓4次，前向血流可达2a级，考虑到继续取栓可能会增加术后出血风险，遂结束手术；另外两例患者均为弓上动脉严重扭曲，右侧颈内动脉末端完全闭塞，呈明显动脉粥样硬化改变，用ADAPT技术抽出较多小血栓，复查造影显示颈内动脉仍未开通，且右侧基底节区可见局部造影剂外渗，继续取栓患者难以获益，遂结束手术。

图2 患者ADAPT术后相关参数情况

3 讨论

目前急性颅内血管取栓面临的最大问题是如何在最短的时间内开通闭塞血管和减少医源性损伤[6]。有研究[7]表明，对于急性颅内血管闭塞患者，机械支架取栓能获得较好的血管再通率以及临床预后。一次完全再通是指对闭塞部位进行一次抽吸，血管分级即可达到mTICI≥2b，它是衡量取栓技术效率的一项重要指标，对临床有重要的意义[8]；本研究中ADAPT取栓的一次完全再通率为41.3%，与机械支架取栓的一次完全再通率接近，且有更高的趋势[9]。另外一次完全再通的患者从股动脉穿刺到血管再通的平均时间仅为(37.2±12.4) min，这证明了ADAPT技术在大脑取栓中的高效性。本研究患者的血管再通率为93.4%，相比机械支架取栓有更高的血管再通率[10]。这是因为ADAPT取栓仅需将抽吸导管导航到闭塞处，然后进行负压抽吸即可，而不像支架取栓一样需要完全穿过闭塞部位。本研究患者从股动脉穿刺到血管再通的时间为[52.5(31.5，87.7)] min，考虑到由于20例患者有高血压史，路径血管硬化情况较多，ACE导管到位困难，对取栓手术时间会有增加，且本研究中有16例(34.8%)患者是在单纯的ADAPT技术不能有效开通血管或出现血栓逃逸现象后，又加用支架进行取栓补救，而这部分患者手术用时较长，会对ADAPT技术取栓时间上的优势有所弱化。本研究中患者术后1周的NIHSS评分与手术前相比有明显改善(t=12.305，P<0.001)，术后3个月mRS评分显示，约63.0%患者临床预后良好，与国外的研究结果[11]接近，且有更高的良好预后率趋势。

ADAPT技术联合ACE导管在理论上可降低血栓逃逸，临床上实际还有部分患者在抽吸一次后会有细小血栓逃逸。本研究中，患者出现血栓逃逸比例为21.7%，这与国内的临床研究[12]结果相符，但与国外的临床研究[13]结果存在不同， 出现这种差异，可能与亚洲人群和西方人群的血管情况、血块特性以及样本量太小等有关。在用机械支架取栓时，支架在行进过程中，会对血管内壁形成损伤，最终导致血管夹层等术后并发症，这也是机械支架取栓导致脑出血的常见原因[14]。ADAPT技术是利用ACE导管的柔顺性较好、管腔足够粗大且管壁较薄的特性，通过长鞘到达闭塞部位，对血栓实施负压抽吸[15]，这避免了支架与血管壁的接触，另一方面也方便释放支架再次进行补救，在一定程度上降低了操作过程中可能会造成的血管穿孔、夹层等相关并发症。本研究中，患者未出现手术相关并发症，避免了医源性损伤。国内有研究[16]针对ADAPT技术和机械支架取栓进行了Meta分析，其中ADAPT取栓死亡率与本研究接近，且文中指出在治疗急性颅内闭塞血管中，ADAPT技术相较机械支架取栓死亡率更低，这也再次证实了ADAPT技术的安全性[17-19]。

综上所述，本研究初步证明了ADAPT技术联合ACE导管在急性颅内血管闭塞中的有效性和安全性。但本研究不足之处在于仅为单中心回顾性研究，样本量较少，结果存在一定偏倚，且患者年龄普遍较大，可能会对结果产生影响。