鸡尾酒疗法和股神经阻滞麻醉在全膝关节置换术中的疗效对比*

贺 军，林炎水

成都医学院第一附属医院 骨科 (成都 610500)

骨关节炎(osteoarthritis，OA)是多因素引起的关节边缘、软骨下骨反应性增生和关节软骨退化损伤的退行性病变[1]，病变可累及整个关节。膝关节作为全身负重最大的关节之一，是OA的好发关节，主要表现为进展性疼痛和活动受限，出现软骨磨损、滑膜组织增生、软骨下骨硬化、周边大量骨赘生成及出现关节内外翻畸形。当病情进展到后期，全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKH)是治疗膝关节骨性关节的重要手段[2-3]，随着技术发展，其成功率也越来越高，但术后产生的疼痛感一直是外科医生棘手的问题。随着康复外科理念(enhanced recovery after surgery, ERAS)的提出，外科医生也逐渐将目光从手术技术转向了围术期准备。其中，术前、术中使用镇痛药物及多种麻醉方式，构成了ERAS不可或缺的一部分[4]；在多模式镇痛背景下，研究[5-6]证明，股神经阻滞麻醉和鸡尾酒疗法能有效帮助患者减轻术后疼痛，加快康复，但两种镇痛方式孰优孰劣，目前对其争论较多。故本研究对两种镇痛方式进行观察分析，对比两种方式在患者TKH术后的镇痛疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年6月至2019年6月成都医学院第一附属医院骨外科行TKH患者76例，根据加用镇痛方式不同分成两组，鸡尾酒组41例，术中加用鸡尾酒疗法辅助术后镇痛；股神经阻滞组35例，术中加用股神经阻滞麻醉。疾病类型：1)膝关节骨关节David分期Ⅲ、Ⅳ期；2)内风湿关节炎导致膝关节畸形；3)创伤性膝关节畸形。术前向患者告知手术方案，均签署相应手术同意书及病情告知书，完善术前相关检查则安排行手术治疗；由麻醉医生采用随机数字表法，随机分配加用的麻醉镇痛方式。纳入标准：患者符合初次TKH适应证，并接受保守镇痛治疗后无效者。排除标准：1)膝关节及周围软组织存在感染；2)对鸡尾酒疗法、股神经阻滞麻醉配方药物过敏；3)膝关节翻修；4)下肢肌力不全，术后不能下地活动者。采用回顾性对比队列研究，该临床研究实施符合《赫尔辛基宣言》和成都医学院第一附属医院对研究的相关伦理要求。

1.2 材料

高屈曲后稳定性膝关节假体(PS假体)由上海捷迈医疗国际贸易有限公司提供。

1.3 麻醉方式及配方

1)鸡尾酒疗法：生理盐水100 mL，吗啡10 mg，罗哌卡因200 mg，肾上腺素0.3 mg。将已经配对好的鸡尾酒注射到膝关节周围软组织。2)股神经阻滞麻醉：超声+神经刺激仪定位患肢股神经，罗哌卡因80 mg股神经阻滞注射。

1.4 手术方式

1.4.1 鸡尾酒组手术方式 术前常规给予注射用头孢呋辛钠1.5 g静滴预防感染，注射用氨甲环酸1 g静滴减少出血量；麻醉满意后，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾；屈膝时，沿膝关节前方纵行切开长约15 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，暴露髌韧带，于髌骨内侧切开股四头肌肌腱并将髌骨翻向外侧，屈曲膝关节，切除前后交叉韧带、半月板、周围增生滑膜组织及骨赘，于股骨髁间whiteside点钻孔插入髓内定位杆，使用股骨髁四面截骨器截骨；胫骨平台使用环抱式定位器，胫骨平台后倾截骨，试模后于胫骨平台处使用平台托钻孔定位；使用股骨髁磨具、胫骨平台垫磨具及胫骨平台托磨具试模，试模满意后，观察下肢力线，检查髌骨复位后小腿自然状态下可被动屈曲90°，1 000 mL生理盐水脉冲冲洗膝关节腔，干净纱布去除周围残存液体，骨水泥涂抹股骨、胫骨及相应型号假体后，安置复位膝关节，再次检查膝关节力线完好；将已经配好的鸡尾酒注入膝关节后方、股四头肌、周围脂肪和皮下组织，再次大量生理盐水冲洗，清点器械、纱布无误，留置引流管1根，逐层缝合，无菌纱布包扎，两层弹力绷带加压包扎伤口，达到内松外紧的效果，夹闭引流管。

1.4.2 股神经阻滞组手术方式 术前全身麻醉，气管插管前，首先超声+神经刺激仪定位患肢股神经，给予罗哌卡因80 mg行股神经阻滞麻醉。其余手术方式同“1.4.1”。

1.4.3 术后治疗 两组患者均采用同样的术后药物治疗及相同的康复锻炼计划。术后立即给予冰敷6 h减缓膝关节肿胀；6 h后松弹力绷带外层，12 h后引流管给予负压，根据引流量决定拔出引流管时间，不超过48 h。术后常规给予甘露醇250 mL静滴，2次/d；塞来昔布200 mg，口服，2次/d；低分子量肝素钙5 000 IU，皮下注射，1次/d；出院后，嘱患者院外购买利伐沙班片10 mg，1次/d，持续口服2周；术后若患者出现急性疼痛，则给予盐酸曲马多注射液100 mg，肌注，并记录使用人数。术后第1天，嘱患者卧床行股四头肌、腘绳肌等锻炼，加强踝关节活动；拔管后可行屈曲、伸直锻炼，使用被动持续活动器(continuous passive motion, CPM)帮助膝关节活动，初始活动度数根据病人主动屈曲情况决定，并根据术后康复情况逐渐增大。定期复查生化检查及膝关节数字X线摄影(digital radiography,DR)。告知患者下地使用腋窝双拐，小心活动，避免摔倒。

1.5 观察指标

术前记录两组患者年龄、性别、体重指数(body mass index,BMI)、手术侧肢体内外翻角度、膝关节美国特种外科医院评分(hospital for special surgery, HSS)，记录术后1、3、7 d患者视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale,VAS)，评估并记录术后半年患者膝关节屈伸活动度、术后半年膝关节HSS评分，观察患者术后半年膝关节DR。本研究共纳入76例患者进行观察，无失访病人。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、BMI、术前膝关节屈伸度、初次膝关节置换侧、术后因急性疼痛使用曲马多人数比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者相关指标比较

两组患者分别比较术后1、3、7 d进行VAS评分，F时点差异有统计学意义(P<0.05)；F时点×组别差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。同组患者术前、术后半年HSS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者术前HSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者术后半年HSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表2 两组患者术后VAS评分比较(分，

表3 两组患者术前、术后膝关节HSS评分比较(分，

2.3 随访结果

76例患者术后随访均愈合良好，无失访人员，全部纳入数据分析。两组患者常规术后第1天复查患侧膝关节正侧位DR，均见假体固定良好；术后6个月患肢DR提示两组患者假体固定牢靠，未见伤口感染。

3 讨论

TKH术后所出现的疼痛由多因素引起，其包括炎性疼痛和神经性疼痛，以炎性疼痛为主。两种疼痛均可通过外周敏感化和中枢敏感化来调节对疼痛刺激的反应，使机体对疼痛阈值降低[7]。一方面是因为术中对股骨髁的截骨、胫骨平台的截骨和膝关节周围软组织的松解造成；另一方面是术毕松解患肢止血带后，血液再灌注引起[8]，当然术后早期锻炼也有可能出现疼痛。

目前，对于TKH的疼痛方式分成了术前镇痛及术后镇痛。术前可以给予非甾体类抗炎药、阿片类药物等。蔡楠楠等[9]在术前静脉滴注帕瑞昔布后，发现其能够有效降低患者血清IL-6及TNF-α水平，缓解患者患肢膝关节疼痛；但Cooper等[10]发现，超前给予阿片类药物并不能起到积极作用，相反，术前立即使用阿片类药物的患者关节疼痛程度更高，术后阿片类药物用量更多，导致早期膝功能受损。对于术后镇痛则包括了全身麻醉、硬膜外麻醉、周围神经阻滞麻醉、鸡尾酒镇痛疗法、术后冰敷、术后口服镇痛药物等。研究[11-12]表明，硬膜外麻醉在降低围术期内分泌应激反应的发生率、降低术后30 d死亡率、住院天数、减少出血量及下肢深静脉血栓等方面优于全身麻醉；术后冰敷、术后口服镇痛药物目前已经广泛运用于临床，但冰敷时间的长短却各有不同，也须因人而异，制定个性化术后康复计划[13-14]。

当然，围术期周围神经阻滞麻醉、鸡尾酒镇痛疗法也能有效帮助镇痛。多项研究[15-16]证实，鸡尾酒疗法可用于TKA术后止痛的临床疗效，当然吗啡也包括在注射成分中。Busch等[17]报道，包括吗啡在内的鸡尾酒疗法对于TKH术后的镇痛有效。Parvataneni等[18]报道，鸡尾酒镇痛疗法在术后镇痛方面比患者自控镇痛更有效。Vendittoli等[19]报道，即使接受包括吗啡在内的鸡尾酒疗法的患者，TKH术后的膝关节屈曲角度也没有变化，同时可能还会引起恶心、呕吐等并发症。而股神经阻滞麻醉的并发症主要体现在股神经损伤；同时，由于支配膝关节的神经由股神经、坐骨神经、闭孔神经组成[20]，单一的股神经阻滞麻醉可能存在镇痛效果欠佳的情况。但目前研究[21]表明，股神经阻滞用于TKH术后镇痛效果优于静脉阿片类药物患者自控镇痛、局部浸润镇痛,患者满意度较好，且术后12 h镇痛效果优于鸡尾酒疗法。

在本研究中，鸡尾酒配方包括吗啡10 mg、罗哌卡因200 mg、肾上腺素0.3 mg。吗啡作为主要的镇痛药物，是不可或缺的一部分；罗哌卡因作为长效局部麻醉药，阻断感觉作用较阻断运动作用强，且不良反应少，也在临床上广泛运用；肾上腺素能在一定程度上帮助延长麻醉药物作用时间，同时协同氨甲环酸，帮助止血[22]。

本研究发现，两组患者通过鸡尾酒疗法、股神经阻滞麻醉辅助镇痛后，分别比较术后1、3、7 d的VAS评分，差异有统计学意义(P<0.05)，但将时间因素也纳入考虑发现，两组患者疼痛感变化趋势差异无统计学意义(P>0.05)。但术后3 d的VAS评分明显高于术后1、7 d，考虑是由于鸡尾酒疗法和股神经阻滞麻醉的药物吸收代谢结束，出现疼痛反跳的情况；两组患者术后半年HSS评分较术前明显提高，则证明TKH能够帮助患者改善膝关节功能，缓解疼痛；比较两组患者术后半年的HSS评分，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种镇痛方式对HSS评分没有影响。

本研究也存在一些不足，没有根据体重等因素，给予不同剂量镇痛配方，这可能是导致数据出现偏倚的一个主要原因。同时，样本量的缺少，也可能导致数据偏倚。

综上所述，两种镇痛方式均可一定程度帮助缓解TKH术后疼痛，提高膝关节HSS评分，改善膝关节功能，使患者尽早下地活动，但股神经阻滞麻醉的镇痛效果优于鸡尾酒疗法。