培哚普利叔丁胺片和盐酸贝那普利片对急性心肌梗死患者左心室重构的影响

王 剑，李燕秋，唐 刚

重庆医科大学附属第三医院 心血管内科(重庆 401120)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)系由冠状动脉出现急性、持续性血供中断造成的缺血缺氧，进而对心肌细胞造成程序性坏死。近年来AMI患病率呈逐年递增趋势，目前已成为威胁人类健康的重要疾病之一[1]。研究[2]表明，AMI患者及时接受血运重建治疗能提高存活率；但血运重建后会伴有不同程度心室重构，不仅造成心室扩大和心功能下降，还严重影响患者生存预后。血管紧张素转化酶抑制剂(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)应用于AMI患者血运重建后，能明显改善其心室重构[3-4]。盐酸贝那普利片(第二代ACEI类)和培哚普利叔丁胺片(第三代ACEI类)在临床应用较广泛，且疗效明确，但二者存在化学结构、药理作用及药动学等差异，且临床指南尚未对ACEI类药物选择用药标准进行统一[3-4]。外周血脂质运载蛋白2(lipocalin-2，LCN2)是多种心脏异常的生物标志物。相关研究[5-6]表明，AMI患者LCN2水平显著增加，可预测不良结果；在心力衰竭患者中，血清LCN2水平可预测总体死亡率和心血管原因导致的死亡。因此，本研究将培哚普利叔丁胺片和盐酸贝那普利片分别应用于AMI患者中，探讨两种药物对左心室重构的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年8月至2020年8月重庆医科大学附属第三医院心内科收治的84例AMI患者为研究对象。纳入标准：1)参照《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[7]AMI诊断标准，经超声心动图、心电图及实验室检查等确诊者；2)发病至就诊时间<6 h，入院后12 h内成功建立血管再通者；3)心功能Killip分级Ⅰ～Ⅲ级者；4)参照《赫尔辛基本宣言》符合人体受试基本原则者。排除标准：1)既往AMI病史者；2)既往2年内有心脏病手术或冠状动脉手术史者；3)心源性休克、右心梗者；4)合并自身免疫性疾病、严重器质性疾病、严重感染者；5)心功能Killip分级Ⅲ级以上者；6)未成功建立血管再通者；7)对本研究药物治疗有禁忌或过敏体质者；8)哺乳、妊娠期者；9)精神系统疾病或认知功能障碍者。按照随机数字表法将研究对象分为培哚普利叔丁胺片组(雅施达组)和盐酸贝那普利片组(洛汀新组)，每组42例。经本院伦理委员会批准，患者均知情并签订知情同意书。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均接受常规治疗：入院后严格卧床，进行生命体征监测，给予抗凝、镇痛、扩张冠状动脉等对症治疗，并给予急诊患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术治疗。两组患者均达到血管再通标准[8]，监测血压处于稳定水平后，给予ACEI类药物治疗。洛汀新组给予盐酸贝那普利片(商品名：洛汀新，北京诺华制药有限公司，批准文号：国药准字H20030514，规格：10 mg)10 mg/d口服治疗，1次/d，连续治疗6个月。雅施达组给予培哚普利叔丁胺片[商品名：雅施达，施维雅(天津)制药有限公司，批准文号：国药准字H20034053，规格：4 mg]10 mg/d口服治疗，1次/d，共治疗6个月。

1.2.2 检测方法 治疗前及治疗6个月后检测以下指标：1)血流动力学：采用HBP-1300型电子血压计[欧姆龙(大连)有限公司]测定两组患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)。2)超声心动图：在血流动力学稳定下采用全数字彩色多普勒超声诊断系统检查两组患者超声心动图指标[左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度(IVSD)、左心室后壁厚度(LVPWD)、左室射血分数(LVEF)]。3)外周血生化：抽取两组患者清晨外周静脉血，3 000 r/min，离心分离10 min，离心半径10 cm，取上清液，冷藏备检。采用酶联免疫吸附试验测定血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、LCN2水平。4)肝肾功能：抽取两组患者清晨外周静脉血，使用7020型全自动生化分析仪(上海富众生物科技发展有限公司)测定天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、尿素氮(BUN)及血肌酐(Scr)水平。

1.3 观察指标

比较两组患者治疗前及治疗6个月后的血流动力学指标(SBP、DBP、HR)、超声心动图指标(LVESD、LVEDD、IVSD、LVPWD、LVEF)、外周血生化指标(VEGF、LCN2)及肝肾功能指标(AST、ALT、BUN及Scr)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标比较

治疗6个月后，两组患者SBP较治疗前有明显升高，HR较治疗前有明显降低(P<0.05)；两组间SBP、DBP、HR同时间点对比，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者血流动力学指标比较

2.2 两组患者超声心动图指标比较

治疗6个月后，两组患者LVESD、LVEDD、LVPWD值较治疗前明显降低(P<0.05)；LVEF值较治疗前明显升高(P<0.05)；两组间LVESD、LVEDD、LVPWD、IVSD、LVEF同时间点对比，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者超声心动图指标比较

2.3 两组患者肝肾功能指标比较

两组治疗前后血清AST、ALT及BUN水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；雅施达组治疗后血清Scr水平明显高于治疗前和洛汀新组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者肝肾功能指标比较

2.4 两组患者血清VEGF、LCN2水平比较

治疗6个月后，两组患者血清VEGF较治疗前明显提高(P<0.05)；血清LCN2水平较治疗前明显降低(P<0.05)；两组间VEGF、LCN2同时间点对比，差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表5 两组患者血清VEGF、LCN2水平比较

3 讨论

有研究[9-10]指出，发生AMI时患者机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统会处于激活状态，参与心室重构过程，而AMI患者血管再通后恢复期使用ACEI类药物，能对血管紧张素起到阻断作用，并能缓解血管阻力，对醛固酮高含量表达起到抑制效果，还可扩大心室腔，改善心室舒张功能，对延缓甚至逆转心室重构起到一定治疗效果。因此，临床选择有效性、安全性更佳的ACEI类药物治疗，可对AMI患者的预后起到重要作用。

本研究结果发现，AMI患者在血管再通后选择培哚普利叔丁胺片治疗，SBP有明显提高，HR有所降低，SDP无明显变化，以上结果与选择盐酸贝那普利片治疗的AMI患者结果相仿。分析其结果变化原因主要为：SBP提高提示机体有效循环血容量增加，利于心功能改善；HR降低表明机体心脏负荷减少，对心功能恢复起到促进作用[11]。因此，无论选择培哚普利叔丁胺片还是盐酸贝那普利片，对AMI患者血流动力学影响差异无统计学意义(P>0.05)。其次，本研究结果显示，选择培哚普利叔丁胺片治疗后，AMI患者LVESD、LVEDD和LVPWD有所降低，患者心室腔出现缩小，心室壁局部变薄，LVEF有所提高，提示该药能减轻心脏负荷，减少心脏做功，而以上结果与选择盐酸贝那普利片治疗效果相同，提示上述两种药物均能缓解心室重构，提高心室功能，此结果与张祖峰等[11]研究一致。培哚普利叔丁胺片能长效阻断血管紧张素Ⅱ的过量生成，对内皮祖细胞动员起到促进效应，以改善心室重构，提升左室收缩功能，利于患者预后[12]。盐酸贝那普利片则通过竞争性拮抗血管紧张素转化酶的生成，抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，继而缓解血管阻力、纠正醛固酮异常表达、降低血压、减轻心脏负荷，以延缓心室重构，改善心功能[13]。

VEGF能对内皮细胞激活、增殖起到特异性促进效应，且可通过参与血管新生的糖蛋白过程中，对缺血组织的血管再生起到促进作用，同时与VEGF受体结合可对血管渗透性起到强化作用，能改善血供，缓解缺血性症状[14]。相关研究[15]指出，血清LCN2参与心室重构过程，可能与通过诱导心肌细胞凋亡、破坏细胞外质合成和分解的平衡状态等作用途径有关，该生化标志物与LVEDV呈正相关。本研究结果显示，选择上述两种药物分别治疗AMI患者后，两组患者血清VEGF水平均提高，血清LCN2水平降低，提示培哚普利叔丁胺片和盐酸贝那普利片均可能通过上调血清VEGF水平并抑制血清LCN2高表达的作用途径，改善心肌缺氧缺血性损伤，延缓甚至逆转心室重构过程。本研究对两组患者治疗前后肝肾功能指标检测发现，选择培哚普利叔丁胺片治疗后患者血清Scr水平升高，而选择盐酸贝那普利片治疗后肝肾指标并未出现明显变化，分析原因可能与培哚普利叔丁胺片虽抗内皮凋亡活性明显，但本品完全经肾代谢排出[16]，而盐酸贝那普利片能从肾、胆道两个器官代谢排出，能在一定程度保护肾脏[17]，故临床针对肾功能不全患者应谨慎选择培哚普利叔丁胺片治疗。

综上所述，培哚普利叔丁胺片和盐酸贝那普利片治疗AMI患者均能改善血流动力学，延缓甚至逆转左心室重构，提升心室功能，并均可通过上调血清VEGF水平、抑制血清LCN2含量的作用途径对缺血组织的血管再生起到促进作用，延缓病情进展。两种ACEI类药物的药效相当，但培哚普利叔丁胺片不适用于肾功能不全患者治疗，临床针对此类患者可谨慎选择能长期护肾的盐酸贝那普利片治疗。