NT-proBNP对非ST段抬高型急性冠脉综合征病人30 d死亡率的预测价值

非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEACS)包括非ST段抬高型急性心肌梗死和不稳定型心绞痛，约占急性冠脉综合征(ACS)的75%，具有发病率高、死亡率高等特点，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术可快速恢复梗死相关血管血流，实现心肌再灌注，改善心肌微循环，是治疗NSTEACS的有效手段[1]。NSTEACS病人受年龄、治疗时间、既往病史、合并症、住院期间治疗措施等多种因素影响，即使进行急诊PCI术住院期间仍有2%～8%的死亡率，合并风险因素越多，死亡率越高[2]。全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分和心肌梗死溶栓(TIMI)风险评分是目前常用的两套ACS评分系统，GRACE评分有助于预测ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)病人院内死亡率，但GRACE、TIMI风险评分对国内NSTEACS病人院内死亡率的预测价值研究报道较少[3]。国内外研究显示，NSTEACS的生物标志物N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)与NSTEACS的临床预后相关[4-5]。本研究观察NT-proBNP、GRACE评分、TIMI风险评分对NSTEACS病人PCI术后30 d内死亡率的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月—2019年5月在我院接受PCI术治疗的NSTEACS病人作为研究对象。纳入标准：①符合NSTEACS诊断标准[6]；②既往无心肌梗死、不稳定型心绞痛病史，首次发病，发病至入院时间<12 h，具备PCI术有关指证，在我院行急诊PCI术治疗；③临床资料完整。排除标准：①既往有陈旧性心肌梗死；②合并严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、慢性心力衰竭等严重影响近期预后的疾病；③合并瓣膜病、先天性心脏病、心肌病等结构性心肌病者；④病人重要病历资料缺乏，不能完成统计分析。共纳入NSTEACS病人801例，其中男493例，女308例。

1.2 研究方法 翻阅病历，记录性别、年龄、个人史、合并疾病、用药情况、梗死部位、病变支数，实验室检查血肌酐、血糖、血脂、左心室射血分数(LVEF)、NT-proBNP、PCI术中情况、PCI医师。记录病人入院24 h内GRACE评分[7]，包括年龄、收缩压、心率、肌酐、Killip 分级、心肌损伤标志物升高、发作时心电图ST 段偏移和此次发病后心脏骤停等8个方面，得分≤108分为低危，109～140分为中危，>140分为高危。TIMI风险评分[8]包括年龄、冠心病危险因素、既往冠状动脉狭窄、严重心绞痛症状、阿司匹林用药、ST段压低。心肌损伤标志物升高，评分范围为0～7分，0～2分为低危组，3～4分为中危组，5～7分为高危组。根据病人PCI术后30 d时随访结果，计算30 d死亡率和生存率，将病人分为生存组和死亡组，比较两组临床资料，采用多因素分析观察NT-proBNP与30 d生存率的关系，完成多因素Logistic分析后，观察生存组和死亡组病人GRACE评分、TIMI风险评分差异。

2 结 果

2.1 NSTEACS病人30 d死亡率及单因素分析结果 801例病人 30 d随访中共有47例死亡(5.87%)，根据生存状态分为死亡组和生存组。单因素分析显示死亡组和生存组性别、年龄、左心室前壁梗死、肌酐、血糖、病变支数、支架数量、支架长度、术后抗血小板、症状-入门时间、术后TIMI血流比较差异均有统计学意义(P<0.05)；死亡组和生存组吸烟、饮酒、体质指数、冠心病家族史、使用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)药物、LVEF、左心室高侧壁梗死、左心室下后壁梗死、右心室梗死、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、再灌注心律失常、支架直径、PCI医师、门球时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 影响NSTEACS病人PCI术后30 d死亡率的单因素分析

2.2 影响NSTEACS病人30 d死亡率的多因素分析 对单因素分析P<0.2的自变量赋值，性别：女=0，男=1；年龄：<60岁=0，60～75岁=1，>75岁=2；吸烟：否=0，是=1；冠心病家族史：否=0，是=1；应用他汀类药物：否=0，是=1；应用ACEI/ARB：否=0，是=1；左心室前壁梗死：否=0，是=1；右心室梗死：否=0，是=1；肌酐：连续变量；血糖：连续变量；LVEF：连续变量；病变支数：单支=0，多支=1；支架长度：连续变量；术后抗血小板治疗：单药=0，双联=1；症状-入门时间：连续变量；术后TIMI血流：0～1级=0，2级=1，3级=2；NT-proBNP(通过ROC确定最佳截断值赋值)：<1 481.7 ng/L=0，≥1 481.7 ng/L=1。以病人30 d是否生存为应变量(0=生存，1=死亡)，将赋值后自变量引入二分类多因素Logistic分析，结果显示，NT-proBNP≥1 481.7 ng/L是病人30 d死亡的风险因素，其他影响30 d死亡风险因素包括年龄>75岁、左心室前壁梗死、多支病变、症状-入门时间(P<0.05)，保护性因素为TIMI血流3级(P<0.05)。详见表2。

表2 影响NSTEACS病人30 d死亡的多因素分析结果

2.3 死亡组与生存组PCI术前GRACE评分、TIMI风险评分比较 死亡组GRACE评分和TIMI风险分级均高于生存组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 死亡组和生存组PCI术前GRACE评分、TIMI风险评分情况比较 单位： 例

2.4 GRACE、TIMI风险评分、NT-proBNP预测30 d死亡价值比较 NT-proBNP预测30 d死亡的AUC高于GRACE评分和TIMI风险评分，GRACE评分预测30 d死亡的AUC高于TIMI风险评分(P<0.05)。详见表4、图1。

表4 GRACE评分、TIMI风险评分、NT-proBNP预测30 d死亡的价值比较

图1 GRACE评分、TIMI风险评分、NT-proBNP预测30 d死亡的ROC曲线

3 讨 论

NSTEACS发病急、病情变化快，即使经过急诊PCI术治疗，也有很高的近期病死率，早期的风险预测及预后评估有助于正确选择早期治疗策略，使病人最大程度获益，具有重要的临床价值。本研究通过单因素和多因素分析，结果显示NT-proBNP是影响NSTEACS病人30 d死亡率的风险因素。NT-proBNP最初被认为是心功能不全的标记物，近年来，随着研究的深入，越来越多研究显示NT-proBNP与心肌缺血性病变程度及预后相关[9]。在急性心肌缺血病变中，病人血清NT-proBNP水平升高，且升高范围与心肌缺血范围呈正相关，其机制与心肌缺血发作引起心脏收缩和舒张功能障碍，导致左心室充盈压和心室壁张力增加，促进心肌细胞分泌BNP增加有关[10]。研究显示，NT-proBNP在急性心肌缺血发病时血液中快速增高，对心肌缺血性事件具有良好的诊断和预测效果[11]。Nilsen等[12]研究显示，NT-proBNP对ACS病人2年死亡率有良好预测价值，而常规的肌钙蛋白T则未显示出良好的相关性。本研究结果与上述研究一致。TIMI风险评分通过Logistic回归分析，筛选出几个独立临床预测变量，以其分值之和作为TIMI危险评分，是预测血运重建和短期预后的一项工具[13]。GRACE是美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)推荐的风险评测工具，可实现NSTEACS从低危到高危的危险分层，低危、中危、高危病人院内死亡率分别为<1%、1%～3%、>3%，但GRACE评分系统计算方法复杂，部分条目无法快速取得，预诊分诊“铂金10 min”需求限制了其临床广泛应用[14]。Schellings等[15]研究显示，NT-proBNP和GRACE评分对NSTEACS病人30 d死亡率具有预测价值，TIMI风险评分对NSTEACS病人的30 d死亡率预测价值较差。Kmi等[16]研究认为TIMI风险评分对高危NSTEMI病人心肌损伤程度预测具有局限性。Reesukumal等[17]研究显示，TIMI风险评分对NSTEMI病人近期预后的临床价值低于NT-proBNP和GRACE积分。TIMI风险评分对NSTEMI术后主要心血管事件发生率的预测价值较弱，建议加入NT-proBNP形成改良TIMI风险评分增加其临床预价值[18]。

本研究结果显示，NT-proBNP和GRACE评分预测NSTEACS病人PCI术后30 d死亡率的AUC高于TIMI风险评分。NT-proBNP灵敏度低于GRACE和TIMI风险评分，但特异性高于GRACE和TIMI风险评分，提示NT-proBNP与GRACE评分和(或)TIMI风险评分联合有利于NSTEACS病人的术前危险分层。NT-proBNP预测NSTEACS病人30 d死亡的灵敏度较低可能与检测时间点有关。有研究显示，部分ACS病人基线NT-proBNP升高不明显[19]。Garcia-Alvarez等[20]研究建议采用24～96 h的NT-proBNP联合GRACE评分可提高NSTEMI病人预后的预测价值。

通过基线NT-proBNP水平检测联合GRACE评分首先筛选30 d死亡风险病人，对NT-proBNP未达截断值的NSTEACS病人可动态观察NT-proBNP水平，以进一步辨别风险因素，早期识别、早期干预，改善病人预后。