调肝定悸颗粒治疗肝郁化火型室性期前收缩的临床观察

室性期前收缩是一种常见的心律失常，发病人群广、易反复发作，严重室性期前收缩会促发室速危及生命[1]。长期室性期前收缩可致心肌病、心功能下降[2-3]。室性期前收缩是评估重大心血管疾病猝死风险的重要指标[4]。西医治疗包括抗心律失常药物和导管消融术，前者有致心律失常风险，限制了临床疗效[5]；导管消融术复发率高、价格昂贵，病人接受率较低[6]。本研究采用调肝定悸颗粒治疗肝郁化火型室性期前收缩32例，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月—2018年12月济南市中医医院心内科门诊及住院的64例肝郁化火型室性期前收缩病人。纳入标准：符合西医室性期前收缩诊断标准；符合中医心悸诊断标准和肝郁化火证辨证标准；年龄18～70岁；未进行过抗心律失常治疗，或观察开始前2周停服抗心律失常药物；签署知情同意书者。排除标准：年龄<18岁或>70岁，妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对本药过敏者；半年内脑卒中病史，严重电解质紊乱，合并其他系统严重疾病需要治疗者；合并严重心律失常如室上性心动过速、室性心动过速、心房颤动、心房扑动和Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞等，合并心血管系统急危重症者(急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、急性及中重度心功能不全等)；甲状腺功能亢进、药物影响等引起的室性期前收缩；合并严重凝血、肝肾等功能障碍，精神分裂等精神异常病人。根据随机数字表法将研究对象分为两组，试验组32例，男 16 例，女 16 例；年龄(53.03±9.10)岁。对照组32例，男 18 例，女 14例；年龄(52.88±7.14)岁。两组年龄、性别经比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医学伦理会批准实施。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照第8版《内科学》[7]拟定。心脏听诊心律不规则，提前出现心搏后有较长代偿间歇，第一心音增强、第二心音减弱或消失；触诊脉律不齐；提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限>120 ms，T波方向多与主波相反，ST段随T波移位；前无伴随的P波；窦性节律规则时代偿间歇呈完全性，如室性期前收缩侵入窦房结导致周期重建时代偿间歇可不完全；经心电图检查证实，并动态心电图检查提示24 h室性期前收缩次数为556～8 794次，24 h心率为55～97次/min。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医内科学》[8]、《中药新药临床研究指导原则》[9]制定。诊断：心悸(肝郁化火证)，主症：心悸或自觉心中悸动不安，不能自主，胸胁胀痛，头晕或头胀痛，烦躁，口苦，口干，失眠多梦，尿赤，便秘，舌红苔黄，脉弦数或促、代。

1.3 治疗方法 两组入院后均先完善各项检查，包括超声心动图、12导联心电图、甲状腺功能、血尿常规、肝肾功能等。对照组口服琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司；国药准字H32025391)，每次23.75 mg，每日早晨1次，温水送服，随症加减。试验组在对照组基础上给予调肝定悸颗粒。药物组成：丹皮12 g，栀子10 g，柴胡12 g，当归10 g，白芍10 g，薄荷12 g，苦参10 g，甘松10 g，酸枣仁30 g，夜交藤15 g，檀香3 g，元胡10 g，炙甘草6 g。中药饮片为康仁堂药业有限公司。将上方颗粒剂一包倒入杯中，加沸水400 mL冲化搅拌调匀，早晚饭后30 min温服。两组疗程均为4周，治疗期间严密监测心电图变化。

1.4 观察指标及疗效评定标准 ①中医证候积分参照《中药新药临床研究指导原则》评定，疗效指数=[(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分]×100%。临床痊愈：治疗后证候疗效指数≥90%；显效：治疗后证候疗效指数≥70%～<90%；有效：治疗后证候疗效指数≥30%～<70%；无效：治疗后证候疗效指数<30%。②24 h动态心电图室性期前收缩次数评定，显效：治疗后24 h动态心电图室性期前收缩次数减少≥90%；有效：治疗后24 h动态心电图室性期前收缩次数较治疗前减少≥50%～<90%；无效：治疗后24 h动态心电图室性期前收缩次数较治疗前减少<50%或增加。③心率变异性。检测全部正常窦性 R-R间期标准差(SDNN)、全程相邻 R-R 间期差的均方根(rMSSD)，全部 R-R间期相邻 R-R间期差大于 50 ms的个数占总 R-R间期个数的百分比(pNN50)等指标。

2 结 果

2.1 两组中医证候疗效比较 试验组总有效率为87.50%，对照组为62.50%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗后中医证候疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组动态心电图室性期前收缩疗效比较 试验组总有效率为84.38%，对照组为59.38%，试验组室性期前收缩疗效优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗后室性期前收缩疗效比较 单位：例(%)

2.3 两组心率变异性比较 治疗后两组心率变异性各指标均较治疗前升高(P<0.01)，治疗后两组间SDNN、rMSSD比较差异有统计学意义(P<0.05)，pNN50两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后心率变异性指标比较(±s)

3 讨 论

室性期前收缩属于中医学心悸范畴。历代医家对心悸病的治疗宗气虚、血虚、痰火、阴虚、心火旺盛等方面入手，现代医家则认为心悸的发生多因气血阴阳亏损、心神失养，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神所致。张介宾指出：“心为脏腑之主，而总统魂魄骇意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也。”情志分属五脏而归于心，情志过极首伤心神，次伤相应脏腑，脏腑又累及于心，心神不宁发为心悸。情志所伤，气郁为先，《丹溪心法》提出“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。肝气郁结一方面致心气郁结，另一方面疏泄太过化生为火，刘完素认为“五志过极皆从火化”“气有余便是火”。肝火妄动，扰乱心神，母病及子，或心火亢盛，子病犯母，心累及于肝，使木火同病，心肝火旺，心神不宁，发为心悸，正如《类经》提出“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”。吾师在继承前人经验的基础上分析现代社会环境因素特点，认为心悸发病多与情志有关，因此，采用清肝泻火、解郁宁心安神的治疗原则自拟调肝定悸颗粒治疗本病。

调肝定悸颗粒由丹栀逍遥散加减化裁，柴胡疏肝解郁、宣畅气血，使肝郁得以调达，丹皮以清血中之伏火，炒栀子善清肝火、泄火除烦共为君药；白芍酸寒收敛，收阳气而泻邪热，养血柔肝，泻肝之邪热；当归养血和血；柴胡、当归、芍药同用，补肝体而助肝用；檀香、延胡索行气活血止痛共为臣药；苦参、甘松养心定悸，酸枣仁、夜交藤宁心安神，少量薄荷疏散郁遏之气、透达肝经郁热共为佐药。使肝气得疏，郁火得解，心神得安，肝心同治，气血调顺，共奏疏肝清热、宁心安神之功。现代药理研究证明柴胡具有镇静、安定功效，改善病人焦虑等效果[10]，丹皮、栀子、白芍均有解热镇痛的作用[11]。当归、延胡索、甘松、甘草皆能减少心律失常发生[12-16]，檀香茶叶水提醇沉物在不同浓度时可以增强离体蛙的心正性肌力，并对家兔主动脉平滑肌产生明显的收缩作用[17]。

现代研究表明，心血管疾病病人常伴有紧张、焦虑、抑郁或愤怒等情绪，存在情绪应激病人多伴有心脏交感神经功能亢进，心脏交感神经密度增加则促进了室性心律失常的发生[18]。心率变异性产生于自主神经系统对于心脏窦房结的支配及调节，反映逐次心搏周期的差异变化情况，是评价心脏自主神经功能、预测心源性猝死和心律失常的重要指标[19]。本研究结果显示，两组治疗后心率变异性指标SDNN、rMSSD升高，治疗后两组间SDNN、rMSSD比较差异有统计学意义(P<0.05)，pNN50两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，试验组疗效优于对照组。提示调肝定悸颗粒联合美托洛尔较单用美托洛尔能有效改善心率变异性，抑制交感神经兴奋，减少室性期前收缩发生次数。

综上所述，调肝定悸颗粒依据中医学辨证论治原则，可改善室性期前收缩病人自主神经功能，加强心血管系统的调节能力，通过整体调节改变易发室性期前收缩的病理状态，改善症状，减少室性期前收缩，在降低心律失常风险方面效果更佳，可以为临床治疗室性期前收缩提供借鉴。