综合医院系统诊治联合“下沉式”管理方案对慢性心力衰竭病人生活质量的影响

随着急诊经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)、冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)的日益成熟以及静脉溶栓治疗的普及，心肌梗死的病死率大大下降，再加上人口的老龄化，使得慢性心力衰竭的发病率急剧增加。中国心血管健康多中心合作研究[1]显示：发病率高、死亡率高、病人生活质量明显降低，慢性心力衰竭已成为一个重要的公共卫生问题，带来了沉重的社会经济负担。而在我国多以传统医学模式对慢性心力衰竭病人进行干预，即以大医院为中心，以重症晚期病人为主要对象。造成此模式的发展有其自身的特点：住院困难、就诊分散、社区缺乏管理以及健康宣教缺失，都严重影响了慢性心力衰竭病人的生活质量[2]。另外，病人精神卫生健康的下降对预后也造成了不良影响[3-4]。因此，亟待开展综合医院系统化治疗联合社区医院管理的优化管理模式。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续入选2019年2月—2019年8月在我院心内科住院治疗的稳定型慢性心力衰竭病人146例，按照随机分配入组原则，分为优化综合管理干预组(干预组)和常规管理对照组(对照组)。干预组74例，男38例，女36例；年龄(62.47±10.47)岁；纽约心脏病协会心功能分级(NYHA)分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级53例；慢性心力衰竭基础病因：高血压性心肌病28例，缺血性心肌病32例，风湿性心脏病5例，心脏瓣膜病1例，扩张性心肌病6例，代谢性心肌病1例，其他1例。对照组72例，男35例，女37例；年龄(63.92±10.80)岁；NYHA分级Ⅱ级15例，Ⅲ级57例；慢性心力衰竭基础病因：高血压性心肌病27例，缺血性心肌病31例，风湿性心脏病4例，心脏瓣膜病2例，扩张性心肌病5例，代谢性心肌病1例，其他2例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选与排除标准 入选标准：在北京市顺义区医院就诊，且按照我国制定的慢性心力衰竭诊断标准确诊的稳定型慢性心力衰竭病人；按照NYHA心功能分级标准，心功能Ⅱ级、Ⅲ级病人；年龄30岁～80岁。排除标准：需要外科治疗的瓣膜病、成人先天性心脏病或冠心病；肥厚型梗阻性心肌病；限制性心肌病；严重痴呆或精神疾病可能影响依存性；并存非心源性疾病如癌症、肾衰竭(肌酐≥265 μmol/L)等可能影响反复住院或期望寿命者；不愿意签署知情同意书者。

1.3 干预措施 拟定系统化的康复方案。制定规范化的护理方案、健康教育、管理诊治档案。社区医生、护士负责病人的日常随访、督促服药、执行康复方案、加强健康教育、疏导病人的精神卫生障碍、监测病情变化。对照组采用当前常规管理模式，干预组及对照组在24周内按照分组方案进行管理，24～30周均按照优化管理方案进行管理。具体流程：建立特殊的组织和团队关注慢性心力衰竭，将慢性心力衰竭综合诊疗放在综合医院，系统化管理的重点干预放在社区医疗卫生单位，建立“零缝隙”的“双向转诊”模式以及规范“双向随访”制度。依托综合医院的优质医疗资源，通过设立慢性心力衰竭门诊，增加学术交流，规范治疗；强化综合医院与社区医院之间的双向交流与反馈，加强全科医务人员的教育管理，提高全科医务工作者的慢性疾病管理意识、慢性心力衰竭管理体系；解决病人就诊困难、社区缺乏管理、社区医疗资源利用不充分、不合理的现象，优化现有的医疗资源，组建慢性心力衰竭系统化管理团队，对慢性心力衰竭病人的诊断、治疗和康复、健康教育、护理等进行全程指导和随访。此外，在重视躯体症状改善的同时，将精神卫生健康提升至日常诊疗过程中。

1.4 观察指标 采用36条简明健康状况调查量表(Medical Outcomes Study Short-Form 36，SF-36)、明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(MLHFQ)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评估病人在不同时段(入组时、干预12周、干预24周、干预30周)的生活质量。比较两组生活质量，评价新管理模式的效果。

2 结 果

2.1 两组SF-36评分比较 入组时两组SF-36各维度得分以及总分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，经过12周综合管理干预后精神健康维度得分干预组优于对照组(Z=-2.908，P<0.05)，其余各维度以及总分比较差异无统计学意义；经过24周的综合管理干预后，干预组生理机能、躯体疼痛、一般健康、精力、社会功能、精神健康得分以及总分均优于对照组，对照组在干预24～30周采用优化管理方案后较干预前评分也有提高。详见表1。

表1 两组SF-36评分比较(±s) 单位：分

2.2 两组MLHFQ评分比较 两组入组时以及干预12周时MLHFQ各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，经过24周综合管理干预后干预组优于对照组，对照组在干预24～30周采用优化干预管理方案后较干预前评分也有改善。详见表2。

表2 两组MLHFQ评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组HAMA评分比较 两组入组时HAMA各维度以及总分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，经过12周综合管理干预后在精神性焦虑维度上干预组优于对照组(Z=-1.992，P<0.05)，躯体性焦虑以及总分比较差异无统计学意义；经过24周综合管理干预后干预组躯体性焦虑维度与对照组比较差异无统计学意义，但精神性焦虑以及总分均优于对照组(P<0.05)；对照组在干预24～30周采用优化管理方案后较干预前评分改善。详见表3。

表3 两组HAMA评分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

疾病管理(disease management programs，DMP)是一种对慢性病的综合预防和干预模式，通过加强医生与病人之间的沟通、推行标准化医疗服务、提高病人的医疗知识和改变生活方式来预防和控制慢性病的蔓延。新近的前瞻性随机临床研究和Meta分析均显示对慢性心力衰竭病人进行疾病管理，可促进心功能的改善，提高生活质量，减少死亡及再次住院率，具有良好的卫生经济学效益[5-6]。Douglas等[7]总结29个临床研究试验后指出，通过对慢性心力衰竭的系统管理，再住院率下降了26%，全因住院率下降19%，病死率下降了25%。Akosah等[8]对出院后慢性心力衰竭病人进行门诊随访，3个月时再住院和死亡联合终点由 30%降至10%，1年后由43%降至21%。McAlister 等[9]总结了29个临床研究试验 (包括5 039 例病人) 后指出，通过对慢性心力衰竭病人的系统管理，很多指标都有明显下降：病死率下降了25%，住院率下降了26%，全因住院率下降了19%。

目前，在一些医院已经进行了定点社区医院合作等举措，为进一步开展专业培训奠定了良好的基础。刘小娟等[10]研究发现，系统化管理模式可以提高慢性心力衰竭病人的生活质量，但仍需要医疗评审机构做出相应的评审体系对参与慢性心力衰竭管理的医疗工作者进行认证及评定，国外已建立起来的成功范例有很多方式值得借鉴。美国慢性心力衰竭研究会治疗指南[11]建议，因慢性心力衰竭住院和具备高住院危险因素的病人宜接受疾病管理。

本研究通过设立慢性心力衰竭门诊或增加学术交流等活动加强医务人员对病人的管理，规范慢性心力衰竭治疗；加强全科医务人员的教育管理，提高社区医生对最新治疗指南和最新治疗手段的认识；综合医院与社区医院之间的双向交流与反馈，高等专科医院之间的学术交流与合作将改善这种状态。建立特殊的组织和团队关注于慢性心力衰竭病人、建立慢性心力衰竭现代治疗与管理模式、组织慢性心力衰竭研究计划，提高全科医务工作者对慢性疾病的管理意识及完善管理体系，改变以往传统的“医生-病人”单纯的就诊方式。强调慢性心力衰竭的双向管理，所谓双向管理是指在综合医院建立慢性心力衰竭专病门诊，主要负责指导和疑难病例会诊，与社区医疗机构建立“零缝隙”的转诊模式、规范化“双向随访”制度，并负责对社区医护人员进行系统化再教育与指导；社区治疗主要负责稳定病人的随访、药物观察、健康教育、饮食与运动指导以及精神卫生的疏导与病情解释，全面加强对病人病情和治疗状况的监控，及时发现并纠正非规范治疗。通过病人强化自我管理，强化自身对慢性心力衰竭基本知识的了解，避免诱发因素，合理化膳食，学会自我监测及护理等，从而提高生活质量。

本研究存在的局限性有：病例数较少，观察周期偏短，而且仅为单中心研究，期待今后进一步开展大规模、多中心、随机对照临床研究，为慢性心力衰竭病人提供更优的治疗方案。