PCI术后再次血运重建的危险因素分析

随着中国人口老龄化及城镇化进程的加速，中国心血管危险因素流行趋势明显，导致心血管病的发病人数持续增加，现已超过肿瘤及其他疾病，位居死亡率首位[1]。经皮冠状动脉介入(PCI)术治疗作为冠心病的有效治疗手段已经广泛应用于临床，尽管PCI术及他汀类药物的应用已经有效降低了冠心病病人的死亡风险[2]，然而病人依然存在心血管疾病复发包括再次血运重建的高风险[3]。有荟萃研究指出，PCI术后相关的主要心血管不良事件(MACE)大多发生于第1年内，且1～5年内MACE发生率高达9.4%，其中包括3.1%的再次心肌梗死及5.1%的缺血驱动的再次血运重建[4]。目前，国内大多数研究集中于支架内再狭窄的防治，对于哪些危险因素提示病人存在更高的再次血运重建风险研究较少。本研究旨在分析PCI术后出现再次血运重建病人的危险因素，找出能够预测再次血运重建的危险因素，从而识别高危人群，进而通过控制危险因素，达到降低再次住院率、减轻病人经济及心理负担的目的。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2019年1月—2019年12月于沧州市人民医院心内科曾行PCI术治疗并再次复查造影病人143例，发现需行再次血运重建43例(事件组)，其中男34例，女9例，年龄(58.95±9.26)岁；无需血运重建病人100例(非事件组)，其中男80例，女20例，年龄(60.27±10.21)岁。纳入标准：①既往曾于我院行PCI术治疗，并再次复查造影病人；②一般及临床资料较完整，有可溯源性；③再次血运重建均为症状及客观指标驱动的介入治疗，包括新发血管及靶血管病变狭窄≥70%，支架内或支架边缘5 mm范围内管腔狭窄≥50%[5]。排除标准：①再次血运重建为计划内分次介入治疗；②慢性闭塞病变(CTO)择期开通病人；③非事件组复查造影间隔时间<6个月；④合并其他系统重大疾病或免疫相关疾病和严重肝肾功能不全疾病病人；⑤研究期间多次行PCI术。

1.2 方法 回顾性分析病人首次PCI术时既往病史、吸烟、检验指标及用药情况，首次PCI术均由手术经验丰富的介入医师完成，并置入药物涂层支架(DES)，术前均服用负荷剂量阿司匹林及氯吡格雷/替格瑞洛抗血小板治疗，术中应用普通肝素或比伐卢定抗凝，术后双联抗血小板至少半年以上，其他药物为临床医师根据病人情况给予治疗。

1.3 诊断标准及相关定义 ①所有病人首次入院时均为明确诊断的冠心病病人，并行PCI术。②吸烟：1997年世界卫生组织(WHO)将“一生中连续或累计吸烟6个月或以上者”定义为吸烟。③高血压病：既往已明确诊断高血压或本次入院未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg[6]。④糖尿病：既往已明确诊断为糖尿病，或本次入院随机血糖≥11.1 mmol/L或者空腹血糖≥7.0 mmol/L，或者葡萄糖耐量(OGTT)试验后2 h血糖≥11.1 mmol/L，并且在另一日重复测量上述指标证实[7]。⑤支架长度：为首次置入支架的总长度。

2 结 果

2.1 非事件组与事件组临床资料比较 两组年龄、性别、吸烟、高血压病、糖尿病、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、心脏彩超左室舒张末内径、造影复查时间、支架长度及左室射血分数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、脂蛋白(a)[LP(a)]、载脂蛋白A[Apo(A)]、载脂蛋白B[Apo(B)]、空腹血糖比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 非事件组与事件组临床资料比较

2.2 两组基线造影特征及用药情况比较 非事件组他汀类药物使用率高于事件组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组血管病变情况、置入支架数量、其他用药情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组基线造影特征及用药情况比较 单位：例(%)

2.3 PCI术后再次血运重建的影响因素Logistic回归分析 经过多元逐步回归分析显示，TG及LP(a)是PCI术后再次血运重建的危险因素(P<0.05)，ApoA是PCI术后再次血运重建的保护因素。详见表3。

表3 多元逐步Logistic回归分析结果

2.4 多因素COX比例风险回归模型结果 LP(a)的受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUC)为0.714[95%CI(0.633，0.787)，P<0.001]，截点值234.1 mg/L，敏感度为79.07%，特异性为64.00%，根据截点值分组，高于截点值为高LP(a)组，低于截点值为低LP(a)组，以截点值为变量，两组间比较差异有统计学意义(P<0.001)，说明LP(a)对PCI术后再次血运重建影响模型风险预测能力较好。详见表4、表5及图1。

表5 根据截点值分组比较

图1 LP(a)预测PCI术后再次血运重建的ROC曲线

3 讨 论

当今PCI术已经在世界范围内广泛应用于冠心病的治疗，是公认的冠心病病人侵袭性治疗最常用方法，且有效降低了急性心肌梗死病人死亡率及改善了心绞痛病人的临床症状。根据国家卫生健康委员会冠心病介入治疗注册数据，2017年大陆地区PCI术治疗例数高达753 142例，较前2016年增长了13%[1]。但是PCI术后的再次血运重建问题依然不容忽视，根据美国医疗保险索赔索引程序数据，2009年7月1日—2013年12月31日，65岁以上的368 194例病人415 306次药物洗脱支架(DES)置入中，1年内靶血管再次血运重建者16 942例，其中7 652例为支架内再狭窄，1 341例为支架内血栓形成[8]。由此可见，有效预见及控制PCI术后再次血运重建的危险因素显得尤为重要。

1963年LP(a)被挪威医生Kare Berg在人体血清中监测到，其由一个LDL-C样的核心，共价结合ApoA及ApoB100组成。LDL-C影响冠状动脉粥样硬化，且ApoA及ApoB100与炎症及凝血相关。事实上，LP(a)是一种遗传学致动脉粥样硬化的脂蛋白，其浓度的90%是通过遗传学来解释的，不能通过饮食或运动改变其在血液中的水平，高LP(a)水平可能会对人类产生终身影响[9]。LP(a)最近被认为是心血管疾病新的预测因子，一些研究已经证实LP(a)水平和初发的心血管疾病相关[10]，近期一些研究同样证实了LP(a)对心血管疾病再发具有显著的影响。在丹麦一项纳入2 527例20～79岁既往有心血管疾病病史的病人，经过中位数为5年的随访发现，更高水平的LP(a)病人，与高的心血管疾病复发率相关，并且估计在二级预防情况下LP(a)短期内(即5年)降低500 mg/L，可使心血管疾病风险降低20%[11]。关于LP(a)对于冠心病病人PCI术后的影响，阜外医院李建军教授团队联合国内多家中心于2011年3月—2016年3月连续纳入4 078例行PCI术的冠心病病人，经中位数4.9年的随访，通过COX回归调整混杂因素后发现，LP(a)>300 mg/L的病人比LP(a)<150 mg/L病人心血管风险增加了2.1倍(包括心源性猝死及非致命性心肌梗死)[12]。而本研究发现LP(a)>234.1 mg/L的病人更容易出现再次血运重建，与该研究结果相一致。那么试图通过降低LP(a)水平是不是可以减少冠状动脉事件的发生呢，近年来，研究发现新型降脂药物前蛋白转化酶枯草溶菌素/Kexin9型(PCSK9)抑制剂可显著降低LDL-C及LP(a)水平，并且通过对FOURIER试验的LP(a)亚组分析发现，无论LDL-C水平如何，LP(a)均与已确诊的心血管病病人的心血管事件风险相关，PCSK9抑制剂可降低LP(a)水平，并且降低的绝对值越大，病人可获得冠状动脉获益更大[13]，由此可见，LP(a)可能是一种独立于LDL-C对再次血运重建产生影响的危险因素。既往关于再发心血管事件的研究大多集中于LDL-C的调控，对LP(a)的关注较少，本研究通过回顾性分析PCI术后再次血运重建的危险因素，发现TG及LP(a)为独立危险因素，但TG的ROC曲线下面积仅为0.654，预测性不强，而LP(a)的ROC曲线下面积为0.714[95%CI(0.633，0.787)，P<0.001]，具有较好的潜在预测能力，且LP(a)>234.1 mg/L为预测PCI术后再次血运重建的界值。

本研究为单中心回顾性研究，样本量较少及单一，连续性不足为主要的局限性之一，并且对病人危险因素的控制研究缺乏，本研究为寻找PCI术后再次血运重建的预测因子，故本项不足并不会对研究产生重大影响，可作为下一步研究的方向。

综上所述，LP(a)水平与PCI术后再次血运重建密切相关，应用LP(a)水平对PCI术后再次血运重建进行预测，具有较高的敏感性及特异性，LP(a)可能是PCI术后再次血运重建的潜在预测因子。