Poincare散点图联合QRS碎裂波筛查心肌梗死的临床意义

心肌梗死是一种常见危急重症，具有发病急、进展快、病情复杂等特点，严重影响病人生命健康，需加强早期诊断、治疗[1]。既往临床诊断心肌梗死多采用病理性Q波评估，但近年来，随着早期冠状动脉介入及溶栓治疗应用，促使心肌梗死病人病理性Q波发生率下降，导致单纯采用病理性Q波筛查心肌梗死有一定难度，易引发误诊、漏诊[2-3]。因此，临床探寻其他有效诊断指标，提升心肌梗死疾病筛查效果，以指导早期诊断及制定治疗方案对改善预后具有重要意义。心电图为心血管疾病常用诊断方法，其中QRS碎裂波(fQRS)是一种等位性Q波样改变图形，主要是相邻2个导联呈RSR′型且无典型束支传导阻滞[4-5]。而Poincare散点图能对个体心率变化轨迹进行反映。但目前临床就心肌梗死筛查中Poincare散点图、心电图fQRS联用研究仍较少。本研究为探寻心肌梗死疾病有效筛查诊断方法，选取2018年1月—2020年3月本院126例疑似心肌梗死病人，重点探讨Poincare散点图、fQRS联合应用的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月—2020年3月本院126例疑似心肌梗死病人的临床资料，其中男82例，女44例；年龄50～78(61.25±3.69)岁。纳入标准：以胸痛、呼吸急促、头晕、憋气等症状为主诉入院诊治的疑似心肌梗死病人；有明确诊断结果，主要经冠状动脉造影确诊；影像学资料、临床资料完整。排除标准：有严重脏器性疾病或恶性肿瘤；有严重精神疾病，无法配合检查；先天性心脏病、心肌病、束支传导阻滞等疾病；因电解质紊乱、药物等因素影响检查结果准确性。

1.2 检查方法 心电图fQRS检查：所有病人均行12导联心电图检查，仪器为日本光电公司生产的9130P型心电图机。fQRS诊断标准[6]：①fQRS呈RSR′型或多相波；②伴或不伴病理性Q波，Q波可有单个或多个顿挫或切迹存在；③fQRS在同一条冠状动脉供血区域相对应≥2个导联出现；fQRS在≥1条冠状动脉供血区域对应导联出现；④排除完全或不完全性室内传导阻滞及束支传导阻滞。Poincare散点图检查：所有病人均采用深圳博英公司的动态心电图机及其分析系统检测，记录24 h动态心电图，以人机对话方式对心电图信号进行分析。Poincare散点图绘制：横坐标为相邻2个窦性心动周期前一个R-R间期长度RRn，纵坐标为后一个RRn+1，以此绘制相邻R-R间期散点图。心肌梗死诊断标准：Poincare散点图呈非彗星状，丧失自主神经对心脏调控能力。冠状动脉造影检查：收集126例病人冠状动脉造影检查资料，观察病变血管数目、形态等。按照罪犯血管狭窄程度分为非完全闭塞、完全闭塞。

1.3 观察指标 比较Poincare散点图、心电图fQRS单独及联合检查对冠状动脉狭窄程度诊断的符合率。以冠状动脉造影检查结果为金标准，判断Poincare散点图、fQRS单独与联合检查对心肌梗死筛查诊断效能，包括检出阳性率及诊断敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。敏感度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100.0%，特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100.0%，准确度=(真阳性+真阴性)/总例数×100.0%，阳性预测值=真阳性例数 / (真阳性例数 +假阳性例数)，阴性预测值=真阴性例数/ (真阴性例数+假阴性例数)。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0软件进行统计学处理，定性资料以率(%)表示，比较采用χ2或非参数检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 冠状动脉狭窄程度 Poincare散点图、心电图fQRS联合检查对完全闭塞诊断符合率为100.00%，单独检查均为80.00%、80.00%，差异有统计学意义(χ2=4.629，P=0.031)；3种方法对完全闭塞诊断符合率比较，差异无统计学意义(Z=1.548，P=0.351)。详见表1。

表1 冠状动脉狭窄程度符合率比较 单位：例(%)

2.2 Poincare散点图、fQRS单独与联合诊断效能比较 以冠状动脉造影检查结果为金标准，Poincare散点图、心电图fQRS联合检查对心肌梗死检出阳性率为84.92%(107/126)，高于单独Poincare散点图的79.37%(100/126)、单独心电图fQRS的80.16%(101/126)，但差异无统计学意义(Z=1.325，P=0.249)。详见表2。Poincare散点图、心电图fQRS联合检查诊断敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别高于单独Poincare散点图，也分别高于单独心电图fQRS。详见表3。

表2 Poincare散点图、fQRS单独与联合检查与冠状动脉造影结果比较 单位：例

表3 Poincare散点图、fQRS单独与联合诊断效能分析 单位：%

3 讨 论

近年来，受人们生活方式转变、人口老龄化加剧等因素影响，心肌梗死患病率明显升高，且发病呈年轻化趋势，需引起人们高度关注[7]。而且，80%左右心源性猝死发生与心肌梗死有较大关联，故应高度关注心肌梗死早期诊断、治疗，以预防心源性猝死，切实改善预后[8-9]。当前，临床常用心肌梗死诊断方法较多，包括冠状动脉造影、心电图等。其中冠状动脉造影为心肌梗死诊断金标准，但也存在操作难度大、创伤大、无法连续动态观察等缺点，且部分病人年龄大，难以耐受[10-11]。而心电图检查具有操作简单、无创伤、可重复检测等特点，已逐渐发展成为心肌梗死重要筛查工具之一。

心电图fQRS是一种心电学无创性指标，主要是无室内阻滞、无束支传导阻滞情况下，多个导联表现出fQRS，呈三相波甚至多相波[12-13]。心肌梗死病人中因为残留存活的心肌缓慢传导的除极活动，而形成不规则的fQRS。相较于无心电图fQRS者，出现fQRS者死亡率明显增高，所以认为心电图fQRS检查可作为心肌梗死诊断及预后评估的一个重要方法应用于临床[12-13]。Poincare散点图是直观反映心率变化轨迹的一项指标，心肌梗死时Poincare散点图呈非彗星状，表示心肌坏死后心脏对自主神经的失调控，它作为一种常用辅助性冠心病筛查指标，具有较高敏感度、准确度。目前，临床就心肌梗死疾病筛查诊断中Poincare散点图、心电图fQRS联用研究仍较少，有待进一步验证[14]。本研究选取126例疑似心肌梗死病人，重点分析筛查诊断Poincare散点图、心电图fQRS联合应用效能。研究表明，Poincare散点图、心电图fQRS联合检查对完全闭塞诊断符合率高于各项单独检测，说明心肌梗死病人Poincare散点图非彗星状改变伴fQRS出现与血管完全闭塞关系密切，这一结论与汪凤琴[15]结论相一致，提示联合检查Poincare散点图、心电图fQRS对冠状动脉病变程度判定有一定价值。Poincare散点图和心电图fQRS联合检查对心肌梗死检出阳性率为84.92%，高于单独检测的79.37%、80.16%。Poincare散点图、心电图fQRS联合检查时诊断敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别高于单独Poincare散点图，分别高于单独心电图fQRS。这说明心肌梗死筛查诊断中，Poincare散点图、心电图fQRS联合应用时诊断效能更为显著[16-17]。

综上所述，心肌梗死筛查中联用Poincare散点图、心电图fQRS的效果理想，联合检查能实现两个方面的优势互补，便于准确评估冠状动脉病变程度，更为客观、有效地提示心肌梗死，为临床诊疗提供依据[18-19]。