经颅磁刺激对脑梗死后注意障碍病人康复的促进作用

脑梗死又称缺血性脑卒中，是常见的脑血管疾病之一，我国每年新增病例约200万人[1]。运动、语言、认知、吞咽及感觉障碍是脑卒中病人最常见的症状，有近50%病人会在脑卒中后的3个月出现认知障碍[2]，出现认知障碍病人若得不到及时治疗会发展至痴呆状态，生活质量受到严重影响[3]。人体实现认知功能的基础是注意[4]，脑卒中后病人注意障碍在整个康复过程中会因为注意力不集中或经常转移目标，以至于无法及时接受和处理医生给予的康复指令，最终影响康复效果，延缓康复进程。目前，脑卒中注意障碍常规训练有计算机辅助训练、音乐疗法和针灸等。事件相关电位(event related potential，ERP)P300是一种通过视觉、听觉和体感刺激诱发出的一种内源性并且可反映机体认知水平的特殊电位[5]。经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)是一种皮质神经元刺激方法，其具有无痛、无创等优点。国内外学者对TMS影响人体认知功能相关方面进行了一些研究，发现低频TMS 会抑制局部区域神经元放电，而高频TMS 可对线圈下受到刺激的神经元去极化，增加大脑皮层兴奋程度[6]。TMS作为一种新型技术已被应用于脑卒中后运动障碍和失语症治疗中。目前，关于TMS对脑梗死后注意障碍影响的相关报道较少，基于此，本研究分析TMS 对脑梗死后注意障碍的治疗效果，现报道结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取秦皇岛市第一医院康复科2019年1 月—2020 年2月收治的112例脑梗死后注意障碍病人作为研究对象。采用随机数字表法分为对照组和观察组，各56例。纳入标准：①经CT检查确诊为脑梗死，均符合《脑血管疾病分类要点》[7]中相关标准；②首次发病，病史<3个月；③蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)得分<26分，且数字广度测试结果，无论正逆方向数字均小于<5个；④言语功能正常；⑤均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①存在严重视力及听力障碍不能配合者；②既往有其他疾病导致的注意障碍；③存在严重肝、肾、肺等器官功能障碍；④病人进行过金属颅内植入物手术。对照组，男39例，女17例；年龄52～64(57.99±3.33)岁；受教育年限7～12(9.12±2.01)年；病程<3个月，平均(2.64±0.22)个月。观察组，男41例，女15例；年龄51～65(58.47±3.55)岁；受教育年限7～12(9.55±2.41)年；病程<3个月，平均(2.61±0.31)个月。两组性别、年龄、受教育年限、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 入院后，两组均给予常规药物治疗。对照组在常规药物治疗基础上给予针灸治疗，选用1.5寸毫针针刺头部百会、神庭、四神聪和风池穴；针刺时针与头皮角度呈30°，针刺深度为30 mm左右，针刺完成后捻转运针，每个穴位持续1～3 min，针刺治疗每天1次。观察组在对照组基础上增加经颅磁刺激治疗，具体方法：用CCY-1经颅磁刺激器(武汉依瑞德医疗设备技术有限公司)对病人侧前额叶区部位进行刺激，让8字形线圈与病人头皮紧密相贴，刺激时间持续2 s，刺激间歇时间25 s，刺激频率为10 Hz。整个刺激治疗用时20 min，每日1次，每周5次。两组均持续治疗8周。

1.3 观察指标 ①采用数字广度测试(Digital Span Test，DST)对治疗前及治疗8周后注意力广度进行评估，主要过程为测试者说出一串数字，让病人从正反两个方向进行复述，以复述正确的最后一个数字的数位作为得分。从两位数开始测试，每次正反复述均有两次机会，正反复述均不通过时结束测试，通过的病人进入下一轮测试，每轮测试随机增加一位数字[8]。②采用数字划销试验对治疗前及治疗8周后注意力持久性进行评估，让病人用鼠标在电脑上选出3～7数字，数字共400个，分两页[9]。统计比较两组完成时间、正确数、错误数和遗漏数。③测定治疗前及治疗8周后P300电位潜伏期和波幅，采用DT-1202多功能超声/电声谱分析仪(上海人和科学仪器有限公司)，在Oddball模式下进行刺激，记录电极放于中央区域，两耳垂连接参考电极，靶刺激频率为200 Hz，20%为靶刺激，80%为非靶刺激[10]。通过电脑记录病人P300电位潜伏期和波幅。④采用MoCA和改良Barthel指数量表(Modified Barthel index，MBI)评分分别对治疗前及治疗8周后认知水平和日常生活活动能力(activity of daily living，ADL)进行评估。MoCA总分为30分，分值≥26分为认知正常，18～<26分为轻度认知障碍，10～<18分为中度认知障碍，分值<10分为重度认知障碍，得分越高代表认知功能越好[11]。MBI总分100分，分值100分为日常生活正常，75～≤95分为轻度功能障碍，50～70分为中度功能障碍，25～45分为严重功能障碍，0～20分为极严重功能障碍，得分越高代表ADL能力越好[12]。

2 结 果

2.1 两组注意广度比较 治疗前，两组DST测试结果比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组正向及逆向复述数字长度均大于治疗前(P<0.05)，观察组正向及逆向复述数字长度均大于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后DST结果比较 (±s) 单位：分

2.2 两组注意力持久性比较 治疗前，两组数字划销试验过程中正确数、遗漏数、错误数及实验完成时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组正确数均高于治疗前，遗漏数、错误数和完成时间均低于治疗前(P<0.05)；观察组正确数高于对照组，遗漏数、错误数和完成时间均低于对照组(P<0.05或P<0.01)。详见表2。

表2 两组数字划销试验结果比较(±s)

2.3 两组P300变化比较 治疗前，两组P300潜伏期及波幅比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组P300潜伏期较治疗前缩短，P300波幅较治疗前增高(P<0.05)，观察组P300潜伏期短于对照组，P300波幅高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后P300相关指标比较(±s)

2.4 两组认知水平及日常生活能力比较 治疗前，两组MoCA及MBI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组MoCA及MBI评分均高于治疗前(P<0.05)；观察组MoCA及MBI评分均高于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后MoCA及MBI评分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

注意障碍是脑卒中后常见的认知障碍之一，脑梗死后注意障碍是一种在缺血性脑卒中发生后3个月内出现的综合征，注意障碍降低病人对信息输入和输出的能力，容易让病人受到外界影响，阻碍言语、运动功能和日常生活能力的恢复。因此，寻找一种可有效改善注意力的治疗手段，对提高康复治疗效率，减轻家庭负担具有重要的意义。

本研究结果显示，脑梗死后注意障碍病人在采取TMS 治疗后，其DST成绩明显高于对照组，说明TMS 治疗可以让注意力广度得到改善，其原因可能与TMS促进神经细胞生长、改善脑部血流状态机制有关。治疗8周后，观察组数字划销试验结果明显优于对照组，说明TMS 治疗可以改善脑梗死后注意障碍病人注意持久性，其原因可能是TSM促进了大脑神经递质的传递，对神经元兴奋起到了正向作用，让病人注意力保持时间延长。有研究表明，通过Oddball 模式进行刺激，大脑皮层会发生P300事件，P300发生时间段在250～500 ms潜伏期，P300与病人注意力相关[13]。P300潜伏期长短可以反映大脑神经递质在靶刺激下的传导速度，间接体现受试者认知功能水平，而大脑为感受传入刺激所投入资源的大小由波幅来反映[14]。治疗8周后，对两组P300电位进行测定，发现两组P300潜伏期较治疗前明显缩短，P300波幅较治疗前明显增高，且观察组以上两项指标变化相对于对照组更加明显。说明TMS可以提高脑梗死后注意障碍病人大脑处理信息的效率，此研究结果与马喆喆等[15]研究结果相似，其原因可能是脑卒中病人因为神经元萎缩而降低功能网络兴奋度，导致神经功能网络失活，TMS对大脑皮层反复施加磁信号，刺激大脑皮层表面区域神经元，让神经兴奋性水平升高，帮助病人重建皮质区域的功能，激活了更多神经元来处理输入信息，让中枢神经功能增强，募集了更多有效资源参与进来。对两组认知功能和日常生活能力进行评估，结果显示，治疗8周后，观察组认知水平和日常生活能力均明显高于对照组，此研究结果与孙海花等[16]研究结果有相似之处，分析其原因可能是针灸使大脑病灶区域血流量增加，而TSM的电磁脉冲可以起到加快神经细胞代谢，让大脑产生感应电流有助于局部脑神经的改善，两种方法起到协同作用，效果更加明显。

综上所述，TSM可以改善脑梗死后注意障碍病人注意广度和持久性，缩短P300潜伏期，增高P300波幅，提高认知功能及日常生活能力，提示事件相关电位P300，可以作为反映病人注意功能受损程度的一项重要指标。