左侧单冠状动脉畸形并行PCI术1例报道

单冠状动脉畸形是一种罕见的冠状动脉起源畸形，根据冠状动脉CT血管造影(CTA)及冠状动脉造影检查可明确冠状动脉类型。本研究报道1例左侧单冠状动脉畸形并行经皮冠状动脉介入(PCI)术的病例，结合病人特点及参考文献讨论单冠状动脉畸形的特点及术中操作要点，以期提高冠状动脉介入医师对该类畸形的认识。

1 资 料

病人，女，59岁，主因间断胸闷1个月入院。病人于1个月前每于活动后出现胸闷，主要位于心前区，无明显放射痛，伴出汗、呕吐，无腹痛、腹泻，持续3～5 min，休息或口服速效救心丸后可缓解，发作频率逐渐增加，门诊行冠状动脉CTA检查显示：左前降支近段钙化及非钙化斑块影，管腔重度狭窄；左回旋支中段非钙化斑块影，管腔重度狭窄；右冠状动脉未见显影；左回旋支走行于右冠状动脉供血区，考虑左侧单冠状动脉畸形。遂以“冠心病”收入院。既往体健，无其他不良嗜好及异常家族史。查体：血压127/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率86次/min，呼吸20次/min，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，叩诊心界不大，心率86次/min，心律整齐，心音无明显增强及减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。心电图显示：窦性心律，心率86次/min，正常心电图。超声心动图示：各房室腔内径正常，室间隔及左室后壁正常，室壁运动及左室收缩幅度正常，射血分数68%，各瓣膜形态、结构、启闭运动未见明显异常。X线胸片未见明显异常。实验室检查示：血红蛋白106.3 g/L(正常值115～150 g/L)，红细胞比容31.84%(正常值35%～45%)，嗜酸细胞百分比10.85%(正常值0.4%～8%)，嗜酸细胞计数0.60×109/L(正常值0.02～0.52×109/L)，胱抑素C 1.15 mg/L(正常值0.59～1.03 mg/L)，血磷1.81 mmol/L(正常值0.85～1.51 mmol/L)，余未见明显异常。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。完善准备后行冠状动脉造影检查，经右侧桡动脉入路，使用5F TIG造影导管完成，显示左优势型冠状动脉。前降支近中段局限性狭窄90%，回旋支中段弥漫性不规则狭窄80%，右冠状动脉缺如，其相应部位的心肌血供由回旋支提供(见图1A、1B)。于前降支行介入治疗，使用6F JL3.5指引导管，BMW为工作导丝，Sion导丝边支保护，2.5 mm×20 mm预扩张球囊以10～12 atm(1 atm=101.3 kPa)预处理病变，植入3.5 mm×24 mm支架1枚，以3.5 mm×8 mm后扩球囊以16～18 atm完成后扩张，术后即刻效果良好(见图1C、1D)。术后常规给予双联抗血小板聚集、稳定斑块等治疗，顺利出院，随访良好。

图1 冠状动脉造影及PCI术影像资料

2 讨 论

单冠状动脉畸形发生率较低，近10年来国内报道的文献屈指可数[1-4]，有文献报道其在冠状动脉造影病人中的发生率为0.024%～0.090%[5]，依据目前分型方法[6-7]，本例畸形属于L-Ⅰ型，即冠状动脉起源于左冠窦，而单支冠状动脉远端延续为对侧冠状动脉的较大分支(回旋支远端延续为右冠状动脉)。单冠状动脉畸形在行冠状动脉造影过程中，因一侧冠状动脉不可见，可能误读为冠状动脉开口完全闭塞，也可能误以为冠状动脉起源异常而多处寻找，冠状动脉造影中一侧冠状动脉不可见时，有冠状动脉起源异常、冠状动脉开口完全闭塞和单冠状动脉畸形3种可能[8]。近年来，随着冠状动脉CTA技术的普及，介入医师在术前可以通过冠状动脉CTA获得更多的信息，包括已发现的病变和畸形，因此，该技术在冠状动脉相关问题的诊断上具有重要的地位[9]。本病例也正是因为入院时即完善了冠状动脉CTA检查，在造影前对冠状动脉存在的病变程度、位置以及单冠状动脉畸形的情况有了充分的了解，从而省略了在右窦内寻找冠状动脉的步骤。

本病例术中操作难度不大，因为选择处理的靶血管为前降支，该血管在本病例中为非畸形血管，技术动作与普通病变无异，但承担的风险相对较大，在效果上其等同于无保护左主干病变，因此，选择了非强支撑的6F JL3.5指引导管，以防止指引导管深插堵塞回旋支开口而造成心肌广泛缺血，目前，对于无保护左主干病变或其效果类似的病变，主流的观点仍是在主动脉内球囊反搏(IABP)的保驾下完成手术，然而，考虑本病例左主干开口正常，前降支无明显迂曲及钙化，病变位置较近，支架容易到位，预计操作时间较短，因此，未预防性置入IABP，手术亦如期顺利结束。其次，本病例另一需要考虑的特殊之处在于术后血栓形成的风险，目前，尚无证据证明单冠状动脉畸形病人PCI术后血栓风险高于普通病人，然而一旦发生支架内血栓，危及生命的风险可能会明显高于普通病人，因为血栓可能造成整个心脏冠状动脉血供的终止，因此，术后抗栓治疗较一般病人显得更加重要，这也是术中未同时处理回旋支病变的重要原因。至于该病例的远期预后情况，有待进一步随访观察，回旋支病变亦可考虑择期处理。