右美托咪定对老年肠道手术患者肠屏障功能的影响*

刘伟莲 黄元香 刘根凤

（江西省赣州市兴国县人民医院 兴国342400）

肠道手术是普外科常见手术类型之一，是治疗肠道肿瘤、肠梗阻、肠息肉的主要方式。肠道屏障损伤是肠道手术的高发并发症，其损伤程度与病情和预后密切相关[1]。老年人各系统发生退行性改变，加上手术创伤、麻醉以及术后疼痛的刺激，尤其容易发生肠道屏障损伤，严重影响预后[2]。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可产生镇静、镇痛、抗焦虑等作用，目前广泛用于行全身麻醉手术患者气管插管和机械通气时的镇静[3]。近年来研究发现，右美托咪定对手术患者肠屏障功能有一定的保护作用[4]。本研究将右美托咪定应用于老年肠道手术中，探讨其对患者肠屏障功能的影响。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2019年7月～2020年6月收治的需行肠道手术治疗的老年患者72例为研究对象。纳入标准：年龄65～80岁；择期全麻下行开腹肠道手术；预计手术时间2～3 h；意识清醒；自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：中枢神经系统、精神疾病史；重大手术史；长期服用镇静、镇痛类药物史；术前接受过化疗或放疗；严重听觉、视觉障碍；有严重心血管、内分泌和免疫性疾病，存在其他手术禁忌证。患者按照随机数字表法分为研究组和对照组，各36例。研究组男20例，女16例；年龄65～79岁，平均（71.45±4.61）岁；体质量指数（BMI）18.1～24.8 kg/m2，平均（22.42±3.76）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级17例，Ⅲ级19例；疾病类型：肠梗阻5例，肠穿孔3例，结肠癌14例，直肠癌11例，其他3例。对照组男21例，女15例；年龄66～78岁，平均（72.28±5.43）岁；BMI 18.3～24.9 kg/m2，平均（21.93±3.57）kg/m2；ASA分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级20例；疾病类型：肠梗阻6例，肠穿孔2例，结肠癌15例，直肠癌11例，其他2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 两组患者术前禁食6 h、禁水3 h，无术前用药。入室后常规监测生命体征，静脉输注乳酸钠林格注射液（国药准字H20143105）10 ml/（kg·h）。研究组于麻醉诱导前以盐酸右美托咪定注射液（国药准字H20090248）0.4 μg/kg缓慢静脉输注，设置输注时间15 min，随后以0.2 μg/（kg·h）的速率术中持续泵注，至手术结束前30 min。对照组以0.9%氯化钠注射液等容量、等速率静脉输注。麻醉诱导：咪达唑仑注射液（国药准字H19990027）0.05 mg/kg、注射用苯磺顺阿曲库胺（国药准字H20090202）0.15 mg/kg、丙泊酚乳状注射液（国药准字H20040079）1.5 mg/kg、注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20143315）3 μg/kg静脉输注，行机械通气，将呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在35～45 mm Hg。诱导后行颈内静脉穿刺置管，测中心静脉压（CVP）。麻醉维持：术中持续吸入吸入用七氟烷（国药准字H20070172），泵注丙泊酚3～5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）维持麻醉，维持脑电双频指数（BIS）在40～60，间断注射苯磺顺阿曲库铵0.03 mg/kg维持肌肉松弛。术后常规使用静脉镇痛泵，镇痛液配方：瑞芬太尼20 μg/kg+注射用盐酸托烷司琼（国药准字H20060839）5 mg，使用0.9%氯化钠注射液配为100 ml，设置负荷剂量5 ml、背景剂量2 ml/h、锁定时间15 min。

1.3 观察指标 （1）肠屏障功能相关生化指标：包括血清D-乳酸（D-Lac）、肠脂肪酸结合蛋白（IFABP）、细菌内毒素（BT）等，分别于术前及术后12 h、24 h、72 h采集患者静脉血3 ml，离心后取上清液低温保存待测，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，检测步骤严格按照说明书进行。（2）肠屏障功能保护情况：术后72 h以肠功能评分、肠内营养耐受率来评定。肠功能评分：0分，无腹胀、肠鸣音无异常；1分，腹胀伴肠鸣音减弱；2分，高度腹胀、肠鸣音几乎消失；发生麻痹性肠梗阻或应激性溃疡出血任何一项为3分。肠内营养不耐受：患者接受肠内营养治疗后出现呕吐、腹泻、腹胀和胃潴留，予对症治疗并暂停12 h后，再次予50%上次量的肠内营养后症状无好转，则为肠内营养不耐受。（3）近期预后相关指标：包括术后7 d内多器官功能障碍综合征（MODS）发生率、序贯器官衰竭（SOFA）评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0软件分析数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肠屏障功能相关生化指标比较 两组患者均顺利完成手术，无死亡病例。相较于术前，研究组术后12 h、24 h、72 h血清D-Lac、IFABP、BT水平均明显降低（P＜0.05），对照组术后24 h、72 h血清D-Lac、IFABP、BT水平均明显降低（P＜0.05）。研究组术后12 h、24 h、72 h血清D-Lac、IFABP、BT水平均明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组肠屏障功能相关生化指标比较（ ±s）

组别 n 时间 D-Lac（mg/L） IFABP（ng/ml） BT（U/L）研究组36对照组36术前术后12 h术后24 h术后72 h术前术后12 h术后24 h术后72 h 678.14±58.95 505.52±51.38 426.52±47.63 312.40±36.61 683.27±61.74 572.87±59.29 504.52±50.33 424.37±45.58 1.51±0.54 1.23±0.45 1.15±0.34 1.03±0.27 1.49±0.64 1.43±0.57 1.28±0.37 1.14±0.28 24.70±4.81 19.52±3.48 14.74±2.89 8.27±1.06 25.93±4.56 23.61±4.63 19.73±3.65 12.94±3.56

2.2 两组肠屏障功能保护情况比较 研究组肠功能评分明显低于对照组，肠内营养耐受率明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肠屏障功能保护情况比较（ ±s）

表2 两组肠屏障功能保护情况比较（ ±s）

组别 n 肠功能评分（分） 肠内营养耐受[例（%）]研究组对照组36 36 0.58±0.14 1.90±0.57 35（97.22）25（69.44）

2.3 两组近期预后相关指标比较 研究组MODS发生率、SOFA评分均明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组近期预后相关指标比较（ ±s）

表3 两组近期预后相关指标比较（ ±s）

组别 n MODS发生[例（%）] SOFA评分（分）研究组对照组36 36 5（13.89）10（27.78）3.01±0.96 4.85±1.26

3 讨论

随着我国人口老龄化程度不断加剧，肠道肿瘤等疾病发病率逐渐上升，手术切除病灶是抑制病情进展较为有效的方式[5]。肠道作为人体的重要器官，是人体最大的储菌库和内毒素库，肠屏障则为抵御外部病原体的第一道防线。老年患者由于基础疾病多、身体机能逐渐下降，中枢神经系统随之退变，导致对全身麻醉药物的敏感性增强，同时手术、应激易造成肠屏障功能损害，导致肠道内的细菌和毒素侵入肠道外组织，引起脓毒血症或内毒素血症，甚至发生MODS，进而增加患者围术期并发症及死亡率[6]。因此，从麻醉学的角度保证老年肠道手术患者镇痛效果的同时如何保护肠黏膜屏障功能是目前临床上关注的焦点。

右美托咪定化学结构类似于可乐定，属α2肾上腺素能受体激动剂，但其对α2受体的亲和力比可乐定高7倍，具有更强的内在活性[7]。它可刺激脑干蓝斑的中枢突触前、后α2受体，从而产生镇静催眠作用[8]；还能激动脊髓后角突触前、中间神经元突触后膜α2受体，抑制疼痛信号向大脑中枢神经系统传导，从而产生镇痛作用[9]。近年来研究发现，右美托咪定可在多种人体脏器中发挥保护作用[10]，其通过结合α2肾上腺素能受体，降低交感性神经的活性，从而改善毛细血管灌注，调节脏器内微循环；此外还可降低血小板和白细胞对毛细血管壁的黏附性，减轻白细胞内皮细胞的相互作用，缓解机体发生应激性反应，避免对周围脏器造成损伤[11]。本研究将右美托咪定应用于老年肠道手术中，结果显示研究组术后血清D-Lac、IFABP、BT水平均明显低于对照组（P＜0.05），考虑原因为该药物间接提高了副交感神经张力，活化肠道小胶质细胞，有助于促进肠道动力恢复，调节炎症反应，改善肠道微循环灌注，从而发挥肠屏障保护作用[12]。进一步研究发现，研究组肠功能评分明显低于对照组，肠内营养耐受率明显高于对照组（P＜0.05），证实右美托咪定能够保护肠黏膜及其屏障功能，有利于肠内营养的顺利实施。此外，研究组MODS发生率、SOFA评分均明显低于对照组（P＜0.05），更表明右美托咪定对患者预后有积极影响作用。

综上所述，右美托咪定应用于老年肠道手术效果满意，对患者肠屏障功能具有较好的保护作用，值得临床推广应用。