清营汤加减治疗老年髋部骨折术后谵妄的疗效观察

张勇 张营

（湖北省黄冈市黄梅县中医医院骨伤二科 黄梅435500）

术后谵妄（Postoperative Delirumin, POD）是老年髋部骨折患者术后最常见且危害较大的并发症之一，其发生率最高可达61%。POD是一种非特定实质器官脑部综合征，通常集中发生在术后第2～7天，且POD每持续1 d，患者6个月内的死亡率就增加17%[1]。目前国内外对于POD的治疗方案未达成统一共识，临床对该术后并发症的处理主要以对症治疗为主，通过应用抗精神病药物如氟哌啶醇，缓解患者焦虑、躁动症状[2]。该类药物无法替代POD的病因治疗，且可能会引起不良反应或毒副作用。因此寻求新的治疗手段，并联合应用能增效减毒的药物是POD治疗新思路。中医学认为谵妄病机是“肢体伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和[3]。”又因老年患者骨折术后体质多虚，表现为肝肾不足、营阴亏虚，肾水无法上济心火，故治宜清营解毒、透热养阴。基于以上认识，本研究在口服氟哌啶醇的基础上，加用清营汤加减治疗老年髋部骨折术后谵妄患者，取得了较好疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院骨伤二科2018年1月～2020年1月收治的76例老年髋部骨折患者为研究对象，患者均行手术治疗，术后出现谵妄症状。根据随机数字表法分为治疗组和对照组。对照组36例，女16例，男20例；年龄67～85岁，平均（72.23±5.58）岁。治疗组40例，女17例，男23例；年龄71～82岁，平均（74.62±6.17）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 谵妄诊断标准参考《Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders》[4]：（1）意识障碍，伴随凝聚力集中、坚持或改变目标的能力下降；（2）认知改变或感知障碍，且不能用现有的痴呆来解释；（3）精神症状在1 d内有较大的波动，且为短时间内发生；（4）病因可通过病史、体格检查或实验室检查发现。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：年龄＞65岁者；髋部骨折且行手术治疗患者；术后有谵妄表现，符合谵妄诊断标准，谵妄量表分析系统（Confusion Assessment Chinese Reversion, CAM-CR）评分＞22分者；对本研究内容知情，自愿参与且签订知情同意书者。排除标准：未达诊断标准者；既往有精神病病史，或术前服用抗精神类药物者；具有颅脑外伤或者脑部器质性病变病史者；合并多种内科疾病高危者；拒绝参加本研究、拒服中药者。

1.4 治疗方法 所有患者密切监测生命体征及病情变化，及时纠正低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱等，保证病房的安静整洁，必要时给予患者心理疏导和鼓励。对照组采用氟哌啶醇片（国药准字H31021234）口服治疗，1 mg/次，3次/d，连续服用10 d。治疗组在对照组基础上加用以清营汤为底方的化裁汤剂治疗。方药组成：水牛角30 g、生地黄15 g、玄参9 g、竹叶心3 g、麦冬9 g、丹参6 g、黄连5 g、金银花9 g、连翘6 g。辨证加减：痰热盛加竹沥、梨汁各25 ml，咯痰不清加瓜蒌皮4.5 g，热毒盛加金汁、人中黄，渐欲神昏加银花9 g、荷叶6 g、石菖蒲3 g。每日1剂，水煎服，早中晚餐后各1次，每次100 ml，连续服用10 d。中药由黄梅县中医医院中药房统一提供，由药剂科代煎。

1.5 观察指标及疗效评定标准 比较两组治疗前后谵妄程度、临床疗效及不良反应发生情况。谵妄程度采用谵妄评定量表-98修订版（Delirium Rating Scale-revised-98, DRS-R-98）评价。根据DRS-R-98评分判断临床疗效：治愈，症状完全改善，DRS-R-98评分降低90%；显效，症状明显改善，DRS-R-98评分降低60%；有效，症状稍有改善，DRS-R-98评分降低30%；无效，症状和体征无改善或加重，DRS-R-98评分下降不到30%或无变化。总有效率为治愈率、显效率和有效率之和。

1.6 统计学方法 数据处理采用SPSS23.0统计学软件，计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组谵妄评分比较 治疗前，两组DRS-R-98评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗第3天，两组DRS-R-98评分较治疗前明显下降，且治疗组显著低于对照组（P＜0.05）。治疗第7天和第10天，两组DRS-R-98评分比较，无显著性差异（P＞0.05）。两组治疗后DRS-R-98评分均明显低于治疗前（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后DRS-R-98评分比较（分， ±s）

表1 两组治疗前后DRS-R-98评分比较（分， ±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗第3天 治疗第7天 治疗第10天对照组治疗组36 40 25.33±4.71 27.23±5.07 22.70±3.39*14.22±4.41*△9.19±5.99* 10.23±5.43*6.44±3.79* 7.50±4.73*

2.2 两组临床疗效比较 两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较

2.3 两组不良反应发生情况比较 治疗组1例患者服用中药汤剂后出现胃肠道不适，探其原因为食生冷食物后服药所致，嘱其服用中药前忌食生冷食物，上述不适症状消失，不良反应发生率为2.50%。对照组有7例出现了不同程度不良反应，其中口干3例，乏力2例，便秘2例，停药后上述症状消失，不良反应发生率为19.44%。治疗组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

POD是一种认知功能障碍，通常在术后第2～5天发生，主要表现为意识的急性和波动性损害[5]。术后认知功能障碍与患者及其家庭的生活质量密切相关，导致患者延迟复工、提前退休及死亡率升高。据国际医学权威杂志《柳叶刀》的最新研究表明，高达40%的老年痴呆都是可以预防的[6]，而老年术后谵妄就是痴呆的前兆，两者密不可分。因此，早发现、早治疗病程可逆转，对患者预后转归具有重要意义。对于POD的临床管理，分为预防和治疗两个阶段，POD的一线预防干预措施为非药物干预，即减少工作人员更换和患者转移，介绍工作人员，帮助患者熟悉环境和人，使用自然光和计时设备，提醒以前的事件，以及未来的规划。有研究表明，仅仅是做到这一点，即可将明显谵妄的发生率降低40%[7]。当前治疗谵妄躁动的一线药物为抗精神病药，可以缩短谵妄症状的持续时间。氟哌啶醇就是该类药物，但有研究认为其可能引起不良反应或严重毒副作用，安全性尚缺乏大规模的临床数据支持[8]。目前，国内文献对中药治疗术后谵妄疗效的报道较少，临床上也缺乏固定的、有针对性的处方。

清营汤出自《温病条辨》卷一上焦篇第30条：“脉虚夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之。”髋部骨折手术具有创伤大、失血多的特点，营阴损伤为术后最常见的证型。围术期大量的失血和体液丢失会导致阴液不足，火不为水所制，出现潮热盗汗、五心烦热、夜热早凉的症状。同时老年患者多是肝肾阴虚体质，髋部骨折术后常有吸收热，这些临床特点进一步加重了体内邪热。营分证具有邪火热毒深重一面，又有营阴虚损、津液不足的一面。邪热盛则传入营分，损耗营阴，营气通于心，心主神明，热扰心营则出现神昏谵语的症状。临床上此类谵妄多在夜间发作，这与清营汤的主治病症“夜寐不安，时有谵语”相符合。清营汤的组方原则是依据《素问·至真要大论》“热淫入内，治以咸寒，佐以甘苦”的“咸寒苦甘法”所确立。方中水牛角解营分热毒，凉血散瘀、滋阴；玄参能降火解毒，滋阴凉营，两者乃方中之君药。另以黄连苦寒泻火解毒，竹叶透心清热，连翘通络清热，金银花清热解毒之特性加以配伍，增加清热解毒之力度。生地凉血养阴，麦冬味甘寒，可滋阴益胃生津，加之丹参配伍，三者辅之，既能配合黄连发挥清心作用，又能养血活络。清热解毒，清补营阴为诸药合用之功效。多项研究表明清营汤治疗热毒血瘀证有较好的疗效[9～10]。在临床上使用清营汤后亦发现是能够缩短患者神志清醒时间，以其清热散瘀之效应对谵妄起到较好的治疗作用。因此，将清营汤应用于临床术后谵妄的患者是一种值得借鉴的治疗手段。

本研究采用DRS-R-98量表从语言、思维过程、行为、运动和认知等不同角度对谵妄症状进行界定和评价，可以更全面地描述谵妄症状发展过程和对药物治疗的反应。研究结果表明，在治疗老年髋部骨折术后谵妄方面，清营汤加减联合氟哌啶醇片和单纯服用氟哌啶醇片均具有良好效果。清营汤加减联合氟哌啶醇片治疗术后谵妄，其早期疗效明显优于单纯服用氟哌啶醇片，不良反应的发生率亦远低于单纯氟哌啶醇片治疗。因此，采用氟哌啶醇片联合清营汤加减治疗老年髋部骨折术后谵妄，具有安全性高、疗效确切、且可随症加减的优点，值得临床进一步研究和推广。