两种入肝血流阻断法对原发性肝细胞癌效果及肝功能指标的影响

林福臻

（广东省肇庆市第一人民医院普外科二区 肇庆526040）

原发性肝细胞癌是我国常见的恶性肿瘤之一，严重威胁患者的生命安全[1]。手术切除原发病灶是治疗原发性肝细胞癌常用的方式，但肝脏血液供应系统极其丰富，自身脉管结构极其复杂，术后容易复发，导致生存率降低[2]。因此，临床上手术时多采用阻断入肝血流的方式，目前普遍使用的是全入肝血流阻断的Pringle阻断法，但对术中操作要求较高，若操作不当会引起术后出现多种不良结果，不利于预后。随着肝切除手术技术水平的提高，区域性血流阻断技术因能够精准阻断患侧肝门血供,减少术中出血及围术期并发症，在临床应用明显增多[3]。本研究重在探讨两种入肝血流阻断法对原发性肝细胞癌治疗效果及肝功能指标的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月～2019年1月收治的76例原发性肝细胞癌患者，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组38例。对照组男20例，女18例；年龄45～63岁，平均年龄（55.51±6.82）岁；肿瘤直径2～14 cm，平均肿瘤直径（9.21±3.06）cm。观察组男19例，女19例；年龄44～63岁，平均年龄（55.50±6.81）岁；肿瘤直径3～14 cm，平均肿瘤直径（9.24±3.07）cm。两组患者一般资料比较无明显差异，P＞0.05。纳入标准：符合《原发性肝癌规范化诊治的专家共识》[4]中的原发性肝细胞癌诊断标准，术后病理证实；术前经影像学检查明确肿瘤位置均位于一侧肝叶；术前评估脏器功能及身体状况可耐受。排除标准：已出现邻近器官或远处转移者；患有精神疾病者；合并其他恶性肿瘤者。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，常规建立气腹，脐下约1 cm处置入10 mm穿刺器作为观察孔，主操作孔尽可能与肝断面方向一致，双侧肋缘下建立2～3个辅助操作孔。进行腹腔及肝脏探查，明确有无肝外转移、病灶位置及可切除范围，切肝过程中运用电凝喷洒功率80 W，联合超声刀予以离断肝组织，较大管道予以缝合、结扎处理。对照组在腹腔镜下以棉绳绕过肝十二指肠韧带，棉绳两端经过一细长硬质塑料管，从5 mm穿刺器引出体外，通过在体外收紧棉绳完成阻断，阻断血流15 min后松开5 min，重复直到手术结束。观察组于患侧肝门横沟上缘紧贴Glisson鞘外用血管钳向下分离肝门板，直角弯钳由Glisson鞘后方穿出并带入修剪后的8号输液管，拉紧用以阻断患侧半肝入肝血流，阻断从肝切开始至切肝完毕后松解。术后定期复查，观察至术后1年。

1.3 观察指标及评价标准 观察并比较两组患者肝功能、肿瘤标志物、半年复发率及1年生存率。肝功能：于术前、术后1个月采取患者空腹静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测患者的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）及总胆红素（TBil）水平。肿瘤标志物：于术前、术后1个月采用英国朗道实验诊断有限公司出品的Evidenceinvestigator生物芯片检测仪对患者甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）及磷脂酰肌醇蛋白聚糖（GPC）水平进行评价。复发：病理、影像学检查提示肿瘤再次复发；肿瘤标志物水平明显高于正常值。术后1年电话随访了解患者生存情况。

1.4 统计学方法 本研究采取SPSS22.0统计学软件进行分析处理数据，计数资料以%表示，组间比较用χ2检验；计量资料以（±s）表示，两独立样本间的比较用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肝功能比较 术前，两组ALT、AST及TBil水平比较均无明显差异，P＞0.05；术后1个月，观察组ALT、AST及TBil水平均较对照组下降明 显，P＜0.05。见表1。

表1 两组肝功能比较（ ±s）

表1 两组肝功能比较（ ±s）

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

TBil（μmol/L）术前 术后观察组对照组组别 n ALT（U/L）术前 术后AST（U/L）术前 术后38 38 t P 65.23±21.73 65.21±21.72 0.004 0.997 31.84±10.60*44.30±14.75*4.229＜0.05 57.19±19.05 57.21±19.06 0.005 0.996 30.34±10.11*41.95±13.97*4.150＜0.05 23.59±7.85 23.58±7.86 0.006 0.996 15.88±5.28*19.93±6.63*2.946＜0.05

2.2 两组肿瘤标志物比较 术前，两组AFP、CEA及GPC水平比较均无明显差异，P＞0.05；术后1个月，观察组AFP、CEA及GPC水平均较对照组下降明显，P＜0.05。见表2。

表2 两组肿瘤标志物比较（ ±s）

表2 两组肿瘤标志物比较（ ±s）

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

GPC（ng/ml）术前 术后观察组对照组组别 n AFP（μg/L）术前 术后CEA（μg/L）术前 术后38 38 t P 252.16±84.04 252.18±84.05 0.155 0.880 59.08±19.68*73.94±24.63*2.906＜0.05 23.09±7.69 23.14±7.70 0.028 0.978 7.62±2.54*11.48±3.82*5.187＜0.05 246.59±82.19 246.63±82.20 0.002 0.998 66.55±22.18*82.83±27.60*2.834＜0.05

2.3 两组复发及生存情况比较 观察组半年复发率明显比对照组低，1年生存率明显比对照组高，P＜0.05。见表3。

表3 两组复发及生存情况比较[例（%）]

3 讨论

肝脏是人体血流很丰富的器官[5]，临床上肝叶切除手术常需阻断入肝血流，以防止难以控制的肝断面出血，增加术中实施的难度，增加出血量、输血量，而术中输血是导致肿瘤复发的关键因素。因此，对于行原发性肝细胞癌切除术的患者，选择更好的血流阻断技术尤为重要。

全入肝血流阻断肝切除术是在术中将门静脉和肝动脉的入肝血流进行阻断，在阻断时间上有严格限制[6]，长时间的阻断肝脏缺乏血流会导致肝功能损害。随着对肝脏解剖的深入了解及现代精准肝切除理念的不断深入[7]，区域性血流阻断技术进入外科医生的视野。此技术使切除范围界限清晰的同时平稳术中血流动力学，并保留健侧肝血流正常灌注,使得门静脉血液回流通畅，不会引起门静脉淤血，减少肠道细菌和毒素移位的发生，降低患者感染概率，减轻对其余肝脏的损害，并且使癌细胞的扩散减少，术后复发率较低[8]。区域性血流阻断肝切除术能够允许术者有更多时间对断面进行精细处理，有利于减轻肝功能损害，促进术后肝功能的恢复。

ALT、AST及TBil水平是肝细胞损伤的敏感指标，可有效反映患者的病情进展，术后ALT、AST及TBil水平越低表明患者肝功能恢复越快。本研究结果显示，治疗后，观察组ALT、AST及TBil水平均较对照组下降明显，说明区域性血流阻断技术较全入肝血流阻断，能够更好地促进肝功能的恢复。这与区域性血流阻断技术在减少术中出血量及再灌注损伤的同时，还保证了健侧肝功能的正常运行有关，能够允许术者有更多的时间对断面进行精细处理，有利于减轻肝功能损害，促进术后肝功能的恢复有关。

AFP、CEA及GPC等肿瘤标志物水平是评估原发性肝细胞癌手术效果及预后的重要指标。数值越高表明手术效果不良，预后不佳。本研究结果显示，治疗后，观察组AFP、CEA及GPC水平均较对照组下降明显，说明区域性血流阻断技术可有效降低原发性肝细胞癌患者的肿瘤标志物水平。原因为：区域性血流阻断技术不会引起门静脉淤血，可减少肠道细菌和毒素移位的发生，会大大降低患者感染率，也可减少其余癌细胞的扩散，降低肿瘤标志物水平。本研究观察两种入肝血流阻断法对肝癌患者半年复发率和生存率的影响，结果显示观察组半年复发率明显比对照组低，1年生存率明显比对照组高，说明区域性血流阻断技术可有效降低肝癌复发率，提高患者生存率。综上所述，区域性血流阻断技术较全入肝血流阻断技术对原发性肝细胞癌患者有更好的临床效果，能够促进肝功能的恢复，降低肿瘤标志物水平，减少复发，值得临床推广。