不同体位下行经皮肾镜碎石术治疗肾结石的临床对比

刘坤朋，范立新

（广州市第八人民医院 泌尿外科，广东 广州 510440）

0 引言

肾结石是由于尿液成分中可溶物（如尿酸、钙等）浓度过高形成结晶，当结晶不断增大后则形成肾结石，临床常见症状为排尿困难、血尿、肾绞痛等，肾结石持续性梗阻，会导致肾盂、输尿管发生扩张，若未及时有效治疗，则可能引发永久性肾损伤[1]。经皮肾镜碎石术（Percutaneous Nephroscope Lithoipsy，PCNL）解决了传统手术通道粗、镜腔大的弊端，成为肾结石手术主要术式，目前有俯卧位、斜仰截石位两种手术体位[2]。但目前临床关于斜仰截石位、俯卧位两种体式应用效果暂无定论。基于此，本研究旨在对比不同体位下行PCNL治疗肾结石的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本研究已通过我院医学伦理委员会审核。选取广州市第八人民医院尿外科2017年1月至2020年11月收治的80例肾结石患者作为研究对象，所有患者均行PCNL治疗，根据术中体位分为A组与B组，各40例。对照组中男22例，女18例；年龄33~49岁，平均（40.96±2.65）岁；结石直径15~26 mm，平均（20.47±1.81）mm；体重46~84 kg，平均（64.87±6.31）kg。观察组中男23例，女17例；年龄34~49岁，平均（41.33±2.49）岁；结石直径15~26 mm，平均（20.43±1.82）mm；体重46~83 kg，平均（64.49±6.15）kg。两组一般资料对比（P>0.05），有可对比性。家属及本人签署知情同意书。

1.2 入选标准：纳入标准：①符合《吴阶平泌尿外科学》[3]相关诊断标准；②影像学检查确诊；③接受PCNL治疗。排除标准：①既往有输尿管手术史；②凝血功能障碍；③合并心脏病、肝肾功能障碍。

1.3 方法

1.3.1 A组：斜仰截石位行PCNL治疗：全麻后，将输尿管导管逆行插入，外接输液器注入生理盐水，明确穿刺部位；将软枕垫于患者臀部、肩部两处，使腰、背部形成直线，同时保持腰部悬空状态，然后经B超引导下穿刺，穿刺成功后进行碎石。

1.3.2 B组：俯卧位行PCNL治疗：麻醉后步骤同A组；患者处于俯卧位，即两臂于头部两侧屈曲放置，使上臂与躯干<90°，将患者双腿伸直，头部偏向一侧，于患者腹部下肾区垫一枕垫，并分别在膝、胸、肘部位放置软垫，然后经B超引导下穿刺，穿刺成功后进行碎石。两组碎石后均检查是否存在残留结石，术后7 d复查，检查结石清除情况。

1.4 评价指标：①一次清石率[4]：术后7 d经B超复查，根据残留结石情况进行判定；清石成功：残留结石形态<4 mm（<4 mm残留结石可自行排出，不做处理）；失败：残余结石≥4 mm。统计两组一次清石率。②临床指标：统计两组术中出血量与手术、造瘘管拔出、住院时间。③并发症：统计两组术后伤口尿外渗、发热、腹腔积液的情况。

1.5 统计学分析。采用SPSS 24.0软件进行数据处理，以（±s）表示计量资料，组间用独立样本t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一次清石率。A组一次清石率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者一次清石率对比[n（%）]

2.2 临床指标。两组术中出血量与造瘘管拔出、住院时间组间对比，差异无统计学意义（P>0.05）；A组手术时间较B组短，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者临床指标对比（±s）

表2 两组患者临床指标对比（±s）

组别 例数 术中出血量（mL） 手术时间（min） 造瘘管拔出时间（d） 住院时间（d）A组 40 228.59±97.65 51.81±14.22 7.03±1.95 10.63±2.67 B组 40 231.71±101.24 69.25±14.17 7.42±2.04 11.24±2.93 t-0.140 5.495 0.874 0.973 P-0.889 <0.001 0.385 0.333

2.3 并发症。两组并发症对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者并发症对比[n（%）]

3 讨论

肾结石是泌尿外科常见疾病，与生活习惯相关，感染、尿量减少、尿梗阻等均会导致肾结石形成。手术是肾结石主要治疗手段，较体外冲击波碎石及开放手术而言，PCNL因微创、治愈率高等优势，成为目前肾结石主要手术方式[5-6]。俯卧位是早期PNCL标准体位，术中为了操作方便，多选择俯卧位下穿刺碎石，俯卧位术中暴露范围虽广，但在此体位下手术，患者可能会因胸腹部长时间受压而影响呼吸，且不利于麻醉意外抢救，肠管受损率也较高[7-9]。基于此，临床进行PCNL时开始尝试其他体位，如斜仰截石位，但两种体位是否会影响手术疗效暂无定论。

张发明等[10]报道，斜仰截石位术中需在患者平卧位时将输尿管插入，随后再进行更换体位，会增加患者不适感，且患者腰背部悬空状态，难以长期保持该体位，可能会对临床疗效造成影响。而本研究结果显示，A组一次清石率高于B组，且A组手术时间短于B组，提示斜仰截石位下PNCL治疗肾结石可有效提高临床疗效，缩短手术时间，与上述报道结果不同。分析其原因在于，斜仰截石位能够避免俯卧位胸部长时间受压弊端，使患者手术耐受力提升；患者胸腹不受压情况下，更有利于手术进行，有助于一并将输尿管、肾结石进行处理，无需反复变换体位，使结石更易排出，提高一次清石率，缩短手术时间；且当术中发生特殊情况（如大出血）时，也无需再转变体位，方便抢救，安全性更好。另外，斜仰状态下，身体呈轻度下斜，有利于加快结石清除速度，进而缩短手术时间，减轻患者术后不适感；同时，斜仰截石位对于伴冠心病、高血压等基础疾病患者而言，通常不会发生呼吸困难情况，使手术风险降低。此外，本研究结果还显示，术后两组并发症发生率对比未见显著差异，提示斜仰截石位不会增加并发症的发生，用于PCNL术中具有良好的安全性，但这与杜昌国等[11]关于并发症的研究结果不一致，其原因可能与本研究样本量纳入较少有关，因此未来还需加大样本量进一步深入研究，以验证斜仰截石位用于PCNL的手术安全性。

综上所述，斜仰截石位下行PCNL治疗较俯卧位一次清石率更高，手术时间更短，且不会增加并发症风险，具有良好安全性。