围术期前置审方系统拦截医嘱非甾体抗炎药不合理使用点评*

许 伟，彭 婕

南京大学医学院附属鼓楼医院 药学部，南京210008

非甾体抗炎药（NSAIDs）是一类通过抑制环氧化酶的活性发挥解热、镇痛和抗炎作用的药物。临床广泛用于降温解热、抗炎抗风湿、各种原因引起的急慢性疼痛；但使用不当会造成消化道溃疡或出血、肝肾功能及心血管系统的损伤[1，2]。

为促进临床围术期NSAIDs 合理用药水平，调取本院事前审方打回的围术期NSAIDs 医嘱，对其作统计分析。

1 资料与方法

1.1 资料

2019 年南京大学医学院附属鼓楼医院打回的429 条围术期NSAIDs 医嘱。

1.2 方法

通过前置审方系统调取2019 年药师打回的所有医嘱并筛选出围术期NSAIDs 医嘱，以Excel软件对手术类型、不合理用药及干预结果作统计分析。

1.3 围术期非甾体抗炎药审方通过标准

根据药品说明书、《成人手术后疼痛处理专家共识（2017）》、《中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识（2019）》等，制定非甾体抗炎药审方通过标准。见表1。另附，本院常规非甾体抗炎药的用法用量，见表2。

表1 围术期非甾体抗炎药审方通过标准

表2 本院常规非甾体抗炎药用法用量

2 结果

2.1 不合理用药涉及的手术类型

NSAIDs 不合理用药手术前5 名分别是：骨科手术98 件，占22.84%；血管手术88 件，占20.51%；颅脑手术76 件，占17.72%；肾脏手术60 件，占13.99%，心脏手术40 件，占9.32%；累计构成比占84.38%，此为主要因素。

2.2 不合理用药类型

围术期NSAIDs 不合理用药类型：两种NSAIDs联用、超日最大剂量、选择剂型不适宜、单次剂量不适宜、肾功能严重受损以及其他说明书中的禁忌症等。其中以2 种NSAIDs 联用最多，占51.05%；其次为严重肾功能不全患者（Ccr＜30 mL·min-1）使用NSAIDs 和超每日最大剂量，分别占17.48%和12.82%。三者累计占比为81.35%，此为本项主要因素。见表3。

表3 本院非甾体抗炎药不合理使用分布

2.3 不合理用药医嘱干预情况

本院2019 年1～12 月，围术期NSAIDs 不合理用药医嘱干预以及被医生接受的情况见表4。

表4 本院2019 年1～12 月不合理医嘱具体分布及干预情况

3 讨论

3.1 手术后不合理用药的分析

NSAIDs 使用不合理涉及到的手术主要有骨科、血管、颅脑、肾脏和心脏等；多用于术后的镇痛。该疼痛是术后即刻发生的急性疼痛，包括躯体痛和内脏痛，通常持续时间不超过3～7 d；虽有警示、制动、有利于创伤愈合的作用，但也给患者带来一系列不利的影响。然而，外科医生较多关注手术情况，对NSAIDs 认识不足，使用经验缺乏。当一种NSAIDs 不能有效控制疼痛时，习惯加用另一种NSAIDs 联合镇痛，是造成NSAIDs 不合理使用的主要原因。其缘由：因为NSAIDs 使用方便，不需开具特殊处方；另外，惧怕使用阿片类药物易成瘾性以及会引发术后恶心呕吐、腹痛腹胀等不良反应。

3.2 不推荐同一患者同时使用2 种NSAIDs

在打回的429 条医嘱中，有219 条医嘱存在2种NSAIDs 联用的问题，占51.05%。统计表明，2 种NSAIDs 联用以“一种静注NSAIDs+另一种口服NSAIDs”为主，占59.82%；其用法为：患者白天静注NSAIDs 镇痛效果较好，但夜间疼痛控制不佳，故让其睡前加服一剂NSAIDs，以控制夜间疼痛。一方面，口服NSAIDs 较静注NSAIDs 简单、易执行，患者接受度高；另一方面，夜间医护值班人员减少，工作量大，医生更倾向于给患者口服NSAIDs。NSAIDs 的血浆蛋白结合率高，且具有“天花板”效应，同时使用两种NSAIDs 镇痛效应增强有限，但不良反应发生率增加，故需要避免2 种NSAIDs 的联用[3]。如针对患者白天使用氟比洛芬酯注射液静注、晚上使用塞来昔布胶囊的情况，可建议医生对意识清醒、非胃肠大手术和术后胃肠功能良好的患者可换用塞来昔布胶囊200 mg q12h；吞咽功能障碍，胃肠功能差可增加氟比洛芬酯注射液给药频次（累计日剂量≤250 mg），时间上覆盖夜间。

3.3 应用NSAIDs 时应关注患者的肾功能

所有的非甾体抗炎药都可能影响肾功能，在脱水、低血容量等肾前性或肾实质性损害患者，即使短时间用药也可能导致肾功能衰竭。有文献表明，肌酐清除率＜30 mL·min-1，即使短期使用NSAIDs 也是慢性肾脏病进展至需要透析的重要风险因素。在审方中发现，一些严重肾功能不全（Ccr<30 mL·min-1）的患者，术后给予氟比洛芬酯注射液镇痛，而该药是禁用于该症的，此时可考虑换用帕瑞昔布。帕瑞昔布主要经肝脏代谢和排泄，该药说明书“药代动力学”项下载明：不同程度肾功能损伤的患者静注帕瑞昔布20 mg 后，帕瑞昔布均从血浆中快速清除；由于肾脏消除不是帕瑞昔布主要的消除途径，即使在严重肾功能损伤或依赖透析的患者中也未发现帕瑞昔布清除率的改变。帕瑞昔布为选择性NSAIDs注射剂，与氟比洛芬酯注射液相比，半衰期长，ADR发生率小；因此严重肾功能不全的患者术后镇痛可选用帕瑞昔布，从小剂量（20 mg）开始应用，并密切监测肾功能的变化[4]。

3.4 超剂量使用对镇痛疗效无益

NSAIDs 均有“封顶”效应，当达到最大效应后，即使增加剂量也不能增加镇痛效应，相反会增加其凝血功能改变及消化道、肾脏、心血管的损伤等不良反应发生的风险；故不应超剂量使用。当NSAIDs 用到最大剂量仍未有效控制疼痛时，应考虑多模式镇痛，即联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。这是基于作用机制不同而互补、镇痛作用相加或协同；同时每种药物使用的剂量减少，不良反应也相应的降低，从而达到最好效应/副作用比。该类药物的镇痛作用强弱排序为：对乙酰氨基酚＜NSAIDs＜对乙酰氨基酚+NSAIDs＜对乙酰氨基酚（或NSAIDs）+曲马多（或羟考酮等阿片类药）。临床可结合创伤大小和疼痛程度选择相应的镇痛用药方案。需要注意的是，如作联合用药，NSAIDs 或对乙酰氨基酚日剂量已达到限制性用量时，则只能增加阿片类止痛药的剂量，不得再增加NSAIDs 或对乙酰氨基酚的剂量[5]。

3.5 前置审方能促进围术期NSAIDs 合理使用

前置审方系统运用信息化、智能化技术，实现了处方实时前置、全部覆盖、人机相结合的审核模式，既能够大幅度降低药师的工作量，做到实时、准确、高效的前置处方用药审核，又能有效地规范医生的处方行为，杜绝了NSAIDs 的过度和重复使用，提高临床合理用药水平。由表4 可见，围术期NSAIDs 不合理使用医嘱的数量经干预后逐渐减少，由1 月的87 条下降到12 月的7 条；不合理医嘱修改率呈逐渐上升趋势，由1 月的58.62%上升到12 月的100%；这表明NSAIDs 合理使用建议逐渐被临床接受和认可，NSAIDs 医嘱质量得到进一步提高。