清燥救肺汤治疗成人肺炎支原体肺炎临床观察*

王 霖 周建军 舒 欣

社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia, CAP)是一种发病率和病死率均高的常见临床疾病，近年来有关对CAP病原学调查显示，非典型病原体在CAP的发病中占据了重要一部分。一项包括亚洲地区在内的全球性CAP病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占CAP的12%，在所有非典型病原体感染所致的CAP中所占的比例超过了50%。然而有调查研究显示肺炎支原体对红霉素耐药率达58.9%～71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%～60.4%。在这种情况下CAP指南中推荐莫西沙星为成人CAP治疗的首选药物。中医认为肺炎支原体肺炎属于“风温”“风温肺热病”“肺热病”等范畴，其临床主要表现为发热、乏力、阵发性干咳、气喘、胸痛、痰中带血、咽痛、肌痛等。支原体肺炎的发生，常因寒温失调，劳倦或醉酒后当风寒，导致人体正气不足，肺卫不固，复感风热之邪或风寒入里化热灼伤肺阴所致。中医认为肺为“娇脏”，燥热易伤津耗气，肺失宣肃，肺气上逆，则出现干咳、乏力、气喘等临床诸症。清燥救肺汤具有清燥润肺、养阴益气之功效，主治温燥伤肺，气阴两伤证，是燥热犯肺型病症的代表方。本课题通过口服清燥救肺汤对比口服莫西沙星治疗肺炎支原体患者，观察患者临床症状咳嗽、气喘、口渴、肺部啰音、体温下降时间以及炎症指标C反应蛋白的变化、7 d内影像学变化程度来反映清燥救肺汤的临床疗效，并观察服药期间出现的不良反应来反映2种治疗的安全性。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年9月—2020年7月江西省中西医结合医院住院及门诊符合西医肺炎支原体肺炎诊断标准，中医辨证论治属风温肺热病燥热犯肺型病例。将入选的28例病例随机分为中药组和西药组，中药组14例，平均年龄(35.43±9.48)岁；西药组14例，平均年龄(33.79±8.50)岁。2组无剔除、脱落病例。

1.2 诊断标准本课题试验方案中成人肺炎支原体肺炎诊断标准、评估方法参照2010版《成人肺炎支原体肺炎专家共识》、2017版《中医病证诊断疗效标准》中风温肺热病符合燥热犯肺证证候制定。具体技术指标如下。①以身热、干咳、烦渴，或伴气急、胸痛为主症，舌红苔黄少津，脉数；②病重者可见壮热，颜面潮红，烦躁不安，神昏谵语，或四肢厥冷等症；③冬春两季较多，具有起病急、传变快、病程短的特点；④血白细胞总数及中性粒细胞、C反应蛋白升高者；⑤肺部有实变体征，或可闻及干湿性啰音；⑥肺炎支原体特异性抗体IgM 阳性；⑦胸部CT可见沿支气管树边缘模糊、密度减低的云雾样片装浸润影，严重时表现为一侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合成人肺炎支原体肺炎西医诊断标准；②3 d内未使用过抗生素；③年龄18～65周岁；④符合中医风温肺热病燥热犯肺型诊断标准；⑤志愿受试并签署知情同意书。排除标准：①年龄小于18岁或大于65岁；②患有慢性支气管炎、肺气肿、肺间质性疾病、肺癌等其可引起咳嗽喘息的疾病；③存在呼吸衰竭、休克、严重心律失常、心力衰竭、肝功能异常、精神疾病；④孕妇、哺乳期妇女；⑤过敏体质或对多种药物过敏者；⑥不能配合口服药物的患者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法中药组口服中药汤剂清燥救肺汤100 ml，早晚餐后30 min温服。清燥救肺汤组成：桑叶15 g，生石膏20 g，甘草、胡麻仁、阿胶、枇杷叶各10 g，麦冬10 g，人参、杏仁各8 g。统一由院内药剂科煎药房煎制，每日1剂，煎药机煎煮取药汁200 ml装袋，规格100 ml/袋。西药组口服西药莫西沙星片0.4 g，1次/d。疗程7 d。盐酸莫西沙星片0.4 g×3片×1盒，由拜耳公司生产。

1.4.2 观察指标①患者临床症状量化评分；②治疗7 d前后血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(N%)、血C反应蛋白水平；③治疗7 d后胸部CT肺部炎性渗出病灶改善程度；④记录不良反应事件。

1.4.3 临床症状量化评分标准参照《中药新药临床研究指导原则》拟定评分标准，每项按轻度异常、中度异常、重度异常，分别记2分、4分、6分，如此项阴性，记0分。见表1。

表1 成人肺炎支原体肺炎评分标准

1.4.4 综合疗效判定标准参照2007年2月科学出版社出版的《内科疾病诊断标准》第2版确定临床疗效判定标准：治愈：治疗后肺炎临床症状和体征完全消失，血常规指标均正常，胸部CT提示肺部炎症已完全吸收。显效：治疗后咳嗽、喘息气粗明显好转；肺部湿啰音明显减少；血WBC、N%在正常值范围；胸部CT提示肺部炎症已大部分吸收。有效：治疗后咳嗽、喘息气粗明显减轻；双肺仍能闻及干湿性啰音但较治疗前明显减少；血WBC、N%得到改善，胸部CT提示肺炎较前吸收好转。无效：咳嗽、喘息气粗无明显好转甚至加重，肺部湿啰音无减少甚至加重；血常WBC、N%、胸部CT病灶无变化或有进展。

1.4.5 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件，计数资料比较用χ2检验，计量资料比较用t检验，P>0.05表示差异无统计学意义，P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.01表示差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状评分经t检验，中药组和西药组治疗前患者临床证候积分差异无统计学意义，P=0.60>0.05；治疗后临床证候积分差异有统计学意义，P=0.026<0.05。见表2。

表2 2组患者治疗前后临床症状评分比较 (例，

2.2 炎症指标水平经t检验，2组患者治疗前后血WBC、N%、CRP差异均无统计学意义P>0.05。见表3。

表3 2组患者治疗前后炎症指标水平比较 (例，

2.3 综合疗效2组患者治疗总有效率均为100%，其中中药组治愈率64.3%高于西药组的57.1%，结果差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者综合疗效比较 (例，%)

2.4 不良反应事件2组患者治疗过程中西药组头晕和心悸发生率均高于中药组，不良反应少，安全性更佳。头晕发生率：中药组7.1%，西药组50%；心悸发生率：中药组7.1%，西药组28.6%，结果差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者不良反应事件比较 (例，%)

3 讨论

肺炎支原体肺炎广泛存在于全球范围内，多为散发病例，3～6年发生一次地区性流行，流行时间可长达1年，流行年份的发病率可以达到非流行年份的数倍，容易在学校、幼儿园及军队等人员比较密集的环境中集中发病。最近的一项包括亚洲地区在内的全球性CAP病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占CAP的12%[1]，在所有非典型病原体感染所导致的CAP中所占的比例超过了50%[2]。与大多数国外地区相比，我国肺炎支原体肺炎的发病率可能更高。一项专门针对亚洲地区CAP中非典型致病原流行状况的调查结果显示，亚洲地区CAP中肺炎支原体肺炎占12.2%，而我国上海和北京两地CAP中肺炎支原体肺炎的比例却分别高达26.7%和22.3%[3]。大环内酯类抗生素、氟喹诺酮类药物、多西环素及米诺环素等四环索类抗生素是治疗肺炎支原体的常用药物。近年来，肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药问题开始引起人们的关注根据最近的调查结果，在日本、法国及德国，肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率分别达到了30.6%[4]、9.8%[4]和3.0%[5]，而在我国北京、上海2家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%，最近，北京朝阳医院报道的一组成人肺炎支原体感染患者中，肺炎支原体对红霉素的耐药率也达到了69%[6]。与大环内酯类抗生素日益严峻的耐药形势相比，氟喹诺酮类药物和四环素类抗生素仍然对肺炎支原体保持了良好的体外抗菌活性。在临床常用的氟喹诺酮类药物中，左氧氟沙星、莫西沙星及吉米沙星等呼吸喹诺酮类药物对肺炎支原体的体外抗菌活性良好，而且具有较好的肺组织穿透性和较高的吞噬细胞内浓度，是治疗成人肺炎支原体肺炎的理想药物[7]。

清燥救肺汤源于清代医家喻昌所著《医门法律》[8]，本方为治燥热伤肺的主要方剂，主治温燥伤肺，气阴两伤。具有清燥润肺的作用，方中桑叶轻宣肺燥，石膏清肺胃燥热，两药合用，能泻肺胃燥热，以治其致病之源为君。燥热伤肺，气阴两伤，故用阿胶、麦冬、胡麻仁润肺滋阴为臣。《难经》云：“损其肺者益其气”。故用人参、甘草益气生津。《素问·藏气法时论》云：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”。故用杏仁、枇杷叶之苦，以泄肺气，兼润燥以治咳喘，此四药共为佐药。甘草调和诸药为使。诸药合用，使肺金之燥得以滋润，肺气之膹郁者，得以肃降，则诸证自解。柯韵伯甚赞此方为“用意深，取药当”，故为临床所常用。现代药理研究显示，桑叶主含黄酮、生物碱、香豆素、甾体及三萜类化合物等多种化学成分，具有抗病毒、抑制细菌、改善肠道功能和润肠通便等作用；石膏主含水硫酸钙，具有清热、降火、解肌、益气、生津、止咳等作用；杏仁主含杏仁苷，具有止咳平喘、调节免疫、免疫抑制、润肠通便、抗炎等作用；人参主含皂苷、多糖和脂溶性成分等化学成分，具有调节免疫、抗流感等作用；甘草主含甘草酸、多种三萜、黄酮类化合物，具有抗炎、抗过敏、调节免疫、抗病毒、抗病原微生物等作用。综上，清燥救肺汤中的药物有效成分具有“宣、清、降、润”之功效[9]。

吴起振等[10-11]研究发现清燥救肺汤有抗MP作用，能明显改善MP感染大鼠肺部炎症，降低肺炎指数和肺病理评分，能够降低肺泡灌洗液中MP-DNA含量，且可能存在一定的量效关系和时效关系。通过增加肺组织活力物质含量来起到“润燥”的作用。通过本课题研究显示，清燥救肺汤治疗肺炎支原体肺炎患者与莫西沙星相比具有同样显著的临床疗效，并且其安全性更好。