聚氧化乙烯止血粉对早期食管癌患者ESD术后食管狭窄的预防作用

范永强 李文波

食管癌在中国是一种较常见的恶性肿瘤，其发病率和病死率均较高，严重威胁着人们的生命健康[1]。早发现、早治疗对降低食管癌的病死率非常重要。研究显示，食管癌的分期与患者生存时间存在密切联系，及时对未发生肿瘤细胞转移的早期食管癌患者进行治疗，能够大幅提高患者5年生存率[2-3]。早期食管癌指病灶仅侵犯食管黏膜层及黏膜下层，未侵犯肌层，且未发生淋巴结转移[4]。随着染色内镜等技术的不断发展及人们对于肿瘤筛查的重视，越来越多的早期食管癌患者被确诊[5]。目前首选内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗早期食管癌，其不仅能够整块切除食管病灶，还能够减少复发，同时能够缩短患者的住院时间[6]。但随着ESD术的普遍应用，其并发症的发生率也越来越高，较为常见的并发症为食管狭窄。当患者发生食管狭窄后，需多次进行内镜治疗，不仅增加了患者的痛苦，也降低了患者的生活质量。聚氧化乙烯止血粉是一种非动物性的组织粘合剂，可促进血小板等凝血物质的聚集，同时能够隔绝胃酸等消化液，减少刺激，对于患者的创面具有保护作用[7]。本研究探讨了聚氧化乙烯止血粉对早期食管癌患者ESD术后食管狭窄的预防作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年3月在中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院被确诊为早期食管癌并且进行ESD术治疗的212例患者。纳入标准：(1)所有患者均经病理、胸部CT及放大内镜检查，被确诊为早期食管癌[8]；(2)影像学检查显示无血管、淋巴结侵犯，无远处转移；(3)患者ESD术的切除范围大于食管管周的75%；(4)患者对本研究知情且签署知情同意书。排除标准：(1)合并凝血功能异常；(2)合并心、肺功能疾病；(3)同时参与其他临床研究。根据术后创面的处理方式将患者分为观察组(n=106例)和对照组(n=106例)。观察组中男性72例，女性34例，年龄40～72岁，平均年龄为(62.18±7.36)岁；观察组中有40例患者出现环周黏膜缺损>75%，有57例患者出现全周黏膜缺损。对照组中男性68例，女性38例，年龄38～70岁，平均年龄为(63.07±8.02)岁；对照组中有38例患者出现环周黏膜缺损>75%，有68例患者出现全周黏膜缺损。两组患者的年龄、性别、病变部位等一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

所有患者均在ESD术前给予抗生素预防感染。患者术前12 h禁食。ESD术需对患者进行全麻处理，具体过程如下：(1)在距病灶边缘5 mm处标记患者病灶；(2)在标记点外侧行黏膜下多点注射；(3)使用Dual刀(购自日本Olympus公司)切开患者病灶周围的黏膜；(4)使用IT刀或Dual刀将患者病灶完整剥离；(5)使用热活检钳对患者创面所有可见的血管进行电凝，必要时使用钛夹缩小创面。观察组在退镜之前通过内镜的孔道插入送粉管，将聚氧化乙烯止血粉(购自苏州安德佳生物科技有限公司)均匀喷洒至患者的创面，直至完全覆盖创面；对照组则直接退镜，不进行处理。本研究的内镜操作均由经验丰富的内镜医师完成。所有患者在ESD术后禁食1～2 d，并给予患者营养支持及保胃等措施。

1.3 观察指标

统计两组患者ESD术后的食管狭窄发生率，以及因食管狭窄所需的探条扩张次数、支架置入次数。食管狭窄的严重程度根据Atkinson评分进行判定：0级 患者无吞咽困难；1级 患者进食固体食物时有困难；2级 患者只能进食半流质食物；3级 患者只能进食流质；4级 患者完全无法进食。2级及以上的患者提示发生食管狭窄。采用现场随访的方式，统计患者术后1个月的不良反应发生率，如发热、肠梗阻等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者ESD术后病理结果比较

两组患者ESD术后均被确诊为早期食管癌，病灶均未侵犯至黏膜下层和肌层，无需追加外科手术。两组患者病灶的一次性完整切除率均为100%。

2.2 两组患者术后食管狭窄情况

在ESD术后，观察组有21例发生食管狭窄，食管狭窄的发生率(19.81%)显著低于对照组(33.02%，35/106)，差异有统计学意义(χ2=4.756，P=0.029)。观察组患者首次发生食管狭窄的平均时间为(41.21±6.35)d，显著长于对照组[(28.32±3.45)d]，差异有统计学意义(t=11.696，P<0.01)。

2.3 两组患者术后扩张治疗及术后支架置入情况

两组共有56例患者在ESD术后发生食管狭窄。为了改善患者的吞咽困难，经患者同意行内镜下扩张治疗。观察组术后所需探条扩张次数平均为(8.28±2.19)次，对照组为(9.05±3.58)次，两组的差异无统计学意义(t=0.889，P=0.378)。观察组患者术后无需行支架置入治疗，对照组有3例患者由于反复发作的食管狭窄需行支架置入治疗，两组的差异无统计学意义(χ2=1.902，P=0.168)。

2.4 并发症发生情况

观察组中有51例患者术后出现胸骨不适，予以保胃及营养支持等治疗后症状缓解；另有25例患者术后出现发热，予以抗感染治疗后症状缓解。对照组中有52例患者术后出现胸骨不适，同样给予患者保胃及营养支持等治疗后症状缓解；另有27例患者术后出现发热，予以抗感染治疗后症状缓解。两组患者均未出现胸膜炎、大出血等并发症。两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(χ2=0.216，P=0.642)。

3 讨论

对早期食管癌患者行ESD术治疗后，能够大幅提高患者的生存率，且大部分患者能够达到根治效果[9]。食管狭窄是ESD术后主要的并发症之一，部分患者需反复治疗，不仅增加了患者的痛苦，也为患者带来了较大的经济负担[10]。由于ESD术可能损伤患者的食管黏膜，引起局部炎性反应，使食管黏膜下纤维组织增生，胶原沉积，引发吞咽困难，导致患者发生食管狭窄[11]。研究显示，早期食管癌患者行ESD术引发食管狭窄的危险因素主要包括肿瘤浸润深度超过食管黏膜固有层，黏膜剥离的纵径>50 mm，患者术中出现固有肌层损伤，止血夹使用数量过多等[12-13]。因此，若患者存在术后发生食管狭窄的高危因素，需尽早给予预防措施。

止血粉水溶液具有较强的粘连性，不能被人体所吸收，具有极低的毒性，其接触创面后，能够吸收水分，使患者创面的凝血因子及血小板快速聚集，加速自然凝血[14-15]；同时，其能够在患者的手术创面形成凝胶层而隔绝消化液，避免消化液刺激患者的食管，进而缓解局部炎性反应，减少纤维组织增生，防止患者术后发生食管狭窄[16-17]。ESD术为食管癌的治疗提供了新的策略，但行ESD术会造成创伤进而形成瘢痕组织，导致患者发生食管狭窄；止血粉能够有效促进伤口愈合，抑制患者瘢痕组织形成，从而降低患者术后食管狭窄的发生率[18]。本研究结果显示，观察组有21例患者术后发生食管狭窄，显著少于对照组，且观察组患者发生食管狭窄的平均时间明显长于对照组，这提示聚氧化乙烯止血粉能够有效延缓患者术后发生食管狭窄的时间。本研究对56例ESD术后发生食管狭窄者均给予探条扩张治疗，结果显示虽然观察组患者使用探条扩张治疗次数少于对照组，但两组的差异无统计学意义，这可能与本研究纳入病例数较少有关。近年来随着食管支架技术的快速发展，内镜下食管支架置入已成为治疗难治性食管良性狭窄的一种新措施，但其作为一种侵入性操作，会对患者带来强烈的不适感，且费用较高[19]。本研究中观察组患者术后无需行支架置入治疗，对照组有3例患者由于反复发作的食管狭窄需行支架置入治疗，两组的差异无统计学意义。由于支架置入治疗的侵入性且费用较高，因此首选内镜下扩张治疗改善患者食管狭窄症状[11]。对ESD术后患者创面喷洒聚氧化乙烯止血粉能否减少后续支架置入治疗的次数，仍需今后进一步探究。本研究中两组患者均出现胸骨不适、发热等不良反应，给予对症治疗后症状均得以缓解，两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义，且均未出现胸膜炎、大出血等并发症。这提示使用聚氧化乙烯止血粉治疗不会升高患者不良反应的发生率。

综上所述，早期食管癌患者行ESD术后，给予创面喷洒聚氧化乙烯止血粉能够有效降低术后食管狭窄的发生率，且不会升高患者不良反应的发生率，值得临床推广使用。