Sheffield护理评估与转诊简表的汉化及在恶性肿瘤患者中的信效度评价

吴静 郝楠 李宁 张昊

(西安交通大学第一附属医院 1.肿瘤外科；2.肿瘤内科，陕西 西安 710061)

安宁疗护是指以患者及其家属为中心，为患有无法治愈疾病的患者临终时提供躯体和精神等方面的医疗服务和人文关怀服务的一种医疗方式，具体包括临终关怀、姑息治疗、舒缓医疗等形式[1]。据国家癌症中心报道，我国因罹患恶性肿瘤所导致的死亡人数占居民全因死亡人数的23.9%，而每年恶性肿瘤方面的医疗支出也高达2 200亿元[2]。对处于生命末期的恶性肿瘤患者实施安宁疗护，不但有利于提高患者的生活质量，缓解患者家属的悲伤情绪，而且有利于优化医疗资源的配置，减轻医疗负担[3]。目前，中文版本的安宁疗护转介需求的评估工具有中文版姑息关怀中的问题与需求问卷(Chinese version of problems and needs in palliative care questionnaire，CPNPC)[4]、癌症综合需求评估工具(Comprehensive needs assessment tool in cancer，CNAT)[5]和癌症患者安宁疗护需求问卷[6]3种，其中CPNPC由于汉化编制时针对的评估对象为HIV感染者，故项目设置上有部分内容不适合恶性肿瘤患者；而CNAT则存在项目数量太多，部分项目内容重复，量表填写时间过长，患者填写依从性较差的问题；癌症患者安宁疗护需求问卷为我国本土学者于2020年编制，尚缺乏多中心、大样本临床数据支持。Sheffield护理评估与转诊简表(Sheffield profile for assessment and referral for care，SPARC)由Sheffield大学支持性护理学术委员会[7]于2004年编制，经过多次修订，已较为成熟，并在国外恶性肿瘤患者安宁疗护转介需求的评估中多有应用，具有良好的信效度、评估效果和较高的临床应用价值[8-10]，但目前尚无中文版本。本研究旨在汉化Sheffield护理评估与转诊简表，并评价其在我国恶性肿瘤患者中的信度和效度，以期为我国恶性肿瘤患者安宁疗护转介需求的评估提供可靠工具。

1 对象与方法

1.1研究对象 于2019年10月-2020年10月便利选取在本院肿瘤内科、外科住院治疗的恶性肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄>18岁。(2)经临床及病理诊断为恶性肿瘤。(3)预计生存期<半年。(4)意识清楚、沟通交流能力正常。(5)知情同意并自愿参与本次研究。排除标准：合并神经、精神疾病患者。因本研究采用探索性因子分析法和验证性因子分析法进行因子分析，要求样本量至少为项目数的5倍，考虑到可能有样本流失，故将样本量再扩大20%，源量表共计45个项目，故探索性因子分析和验证性因子分析各需282例样本，共计564例样本。本研究最终纳入研究对象572例。

1.2研究工具

1.2.1一般资料调查表 自行编制，调查内容包含性别、年龄、文化程度、婚姻状况、恶性肿瘤类型、首次确诊时间。

1.2.2中文版姑息关怀中的问题与需求问卷 由Osse等[11]于2004年编制，用于癌症患者姑息关怀中的问题和需求，各维度的Cronbach′s α系数为0.650～0.860。蔡梦歆等[4]于2017年汉化并用于评估HIV感染者，量表总Cronbach′s α系数为0.956，各维度的Cronbach′s α系数为 0.756～0.888。内容共包括共8个维度和33个项目，具体为：身体症状(10个项目)，自主性(3个项目)，社交问题(5个项目)，心理问题(5个项目)，灵性/精神问题(4个项目)，经济问题(2个项目)，信息问题(1个项目)，HIV感染相关问题(3个项目)。本研究采用该问卷的需求问题调查部分(去掉HIV感染相关问题维度的3个项目)，该部分评分规则为从“不需要”“就目前这些”“需要更多”分别计0分、1分、2分，得分越高说明患者姑息关怀需求越多。本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.796～0.848。

1.2.3SPARC 用于评估晚期疾病患者安宁疗护转介需求，各维度的Cronbach′s α系数为0.870～0.940。内容共包括共8个维度和45个项目，具体为：沟通与信息问题(1个项目)、个人问题(3个项目)、身体症状(21个项目)、心理问题(9个项目)、治疗问题(2个项目)、独立性和活动性(3个项目)、家庭和社会问题(4个项目)、宗教和精神问题(2个项目)。其中沟通与信息问题和个人问题维度答案选项为“否”=0分，“是”=1分，其他维度均调查过去1个月各种问题对患者带来的困扰，答案选项从“一点也不”～“非常多”分别评分0～3分，得分越高说明受试对象安宁疗护转介需求越大。

1.3量表汉化和跨文化调适 以电子邮件的方式征得源量表作者Ahmedzai同意后，采用Brislin双人翻译-回译的方法进行量表的汉化[12-13]。(1)正向翻译：分别由2名英语较好的护理学硕士将原版英文量表翻译成中文，再由研究者参与比较，并对差别较大内容进行讨论并达成一致，形成中文版1稿。(2)反向回译：由2名未接触过源量表的英语较好的护理学硕士，将翻译后中文版1稿回译为英文，并与源量表进行比对，对差异较大的内容再进行翻译和回译，直到一致性达到90%以上，形成中文版2稿。(3)跨文化调适：邀请5名在本专业领域工作15年以上的高级职称专家对2稿进行跨文化调适，包括肿瘤科教授1名、副教授1名、副主任护师2名，心理学教授1名。专家从语义、语言习惯、概念等方面，结合中国文化背景进行修改、增删和调试。对不符合中文表述习惯和文化背景的内容进行修订，修订内容有：(1)将项目1答案选项中的“社区护士”与“医院护士”合并为“护士”将“宗教顾问”改为“从事宗教工作的人士”。(2)将项目9“感觉不舒服(恶心)”与项目10“生病(呕吐)”合并为“恶心、呕吐”。(3)将项目11“肠道问题(如便秘、腹泻或大便失禁)”改为“便秘、腹泻或大便失禁”。(4)将项目12“膀胱问题(尿失禁)”改为“尿频、尿急、尿痛或尿失禁”。(5)将项目15“夜晚睡眠问题”与项目 16“白天想睡觉”合并为“睡眠存在问题，晚上睡不着或白天犯困”。(6)将项目32“担心死亡问题或死亡来临”改为“忍不住想到死亡和死亡相关的事情”。(7)将项目35“日常活动能力发生变化，如洗衣服、洗澡或上厕所”与项目 36“完成日常家务的能力发生变化，比如给自己做饭或打扫房间”合并为“以前能够独立完成的事情现在一个人做起来比较困难”，最终形成中文版3稿。

1.4预调查 按照正式调查选取标准便利选取35例恶性肿瘤患者进行预调查(预调查对象均不参与正式调查)，请其对3稿版量表语言的清晰度和内容的通俗性，以及是否符合汉语表达习惯等进行判断，并根据预调查结果对3稿进行适当修改，将项目6“口疮”改为“口疮或口腔溃疡”。最终形成中文版SPARC。

1.5正式调查 本研究采用问卷调查法，由研究者用统一的指导语向研究对象阐述本研究目的、意义、注意事项，在取得对象知情同意后向其发放问卷，并由其自行填写，所有问卷当场发放、填写、回收。共回收问卷580份，其中有效问卷572份，有效回收率为98.6%。在有效问卷中随机抽取40人2周后进行复测，评价中文版SPARC的重测信度。

2 结果

2.1一般资料 572例恶性肿瘤患者中，男343例，女229例；年龄54.0(43.5，62.5)岁；文化程度：初中及以下128例，高中及中专194例，大专及以上250例；恶性肿瘤类型：呼吸系统121例，消化系统114例，泌尿系统98例，生殖系统79例，血液系统74例，神经系统53例，其他恶性肿瘤33例；首次确诊时间1.5(0.5，3.0)年。

2.2中文版Sheffield护理评估与转诊简表的项目分析 按照总分高低，对572例患者进行排序，取前后各27%分别为低分组和高分组，行独立样本t检验比较2组各项目得分的差异，结果显示除项目1、23、34、41外，高分组和低分组38个项目得分比较，差异均具有统计学意义(t=3.576～8.293，均P<0.05)；Pearson相关性分析结果显示，各项目得分与量表总分的相关系数为0.579～0.741，量表各个项目间的相关系数为0.362～0.705(均P<0.05)。结合2种分析方法，将项目1、23、34、41剔除，保留鉴别度良好的38个项目。

2.3中文版Sheffield护理评估与转诊简表的效度分析

2.3.1内容效度 根据专家意见，项目2“疼痛”与项目4“头痛”存在交叉重合，故删去项目4；项目19“感到焦躁不安”与项目21“感到焦虑”语义重叠，合并为“感到焦虑、烦躁”；增加项目“你想了解更多关于你病情及治疗护理等方面的信息吗？”最终形成由37个项目组成的中文版SPARC，量表总内容效度指数为0.955，各维度内容效度指数为0.800～1.000。

2.3.2结构效度 采用随机数表法将572例研究对象分为样本A和样本B(各286例)，分别对样本A和样本B进行探索性因子分析和验证性因子分析。

2.3.2.1探索性因子分析 采用最大方差正交旋转法和主成分分析法对样本A进行探索性因子分析，结果显示，KMO值为0.895，球形Bartlett检验χ2为2 495.703(P<0.05)，说明适合进行探索性因子分析。采用方差最大法进行正交旋转，通过抽取特征值≥1的因子，共得到6个公因子，根据各因子所解释项目的内容特性，分别命名为身体机能(16个项目)、心理问题(8个项目)、治疗需求(4个项目)、精神需求(3个项目)、社会需求(3个项目)和自主需求(3个项目)，各项目因子载荷均>0.400，方差累积贡献率为79.273%，见表1。

表1 中文版SPARC因子载荷矩阵(n=286)

2.3.2.2验证性因子分析 采用最大似然法对模型进行拟合，对样本B进行验证性因子分析，结果显示模型的拟合度良好，见表2。

表2 中文版SPARC验证性因子分析(n=286)

2.3.3效标关联效度 中文版SPARC总分和各维度分与CPNPC总分和各维度分均呈密切正相关(r=0.488～0.817，均P<0.01)，见表3。

表3 中文版SPARC与CPNPC的相关性(n=572，r)

2.4中文版SPARC的信度分析 量表总Cronbach′s α 系数为0.862，折半信度为0.806，重测信度为0.856，见表4。

表4 中文版SPARC信度分析(n=572)

3 讨论

3.1中文版SPARC的项目分析 项目分析主要用于检验量表各个项目的可靠程度[19]。本研究采用独立样本t检验和Pearson相关性分析进行评价，结果显示删除区分度较低的的项目后，保留的各项目高分组和低分组40个项目得分比较，差异均具有统计学意义(t=3.576～8.293，均P<0.05)，说明项目的鉴别度较好。各项目与总分的相关系数在0.579～0.741，相关系数均大于0.400[19]，说明各个项目与量表的同质性较好；同时各个项目之间的相关系数为0.362～0.705，相关系数均<0.800[19]，说明各个项目之间独立性较好，能够从不同角度反映出恶性肿瘤患者安宁疗护转介需求的差异。

3.2中文版SPARC的效度分析 效度是指研究工具能够有效反映其所期望研究的概念与程度，是一种衡量量表质量的重要指标[19]，本研究通过内容效度、结构效度和效标关联效度进行效度评价。其中内容效度评价中，要求量表和各维度的内容效度指数应大于0.900[20]，而本研究中量表和各维度的内容效度指数分别为0.955和0.800～1.000，说明中文版SPARC有较好的内容效度。探索性因子分析共提取6个公因子，分别命名为身体机能、心理问题、治疗需求、精神需求、社会需求、自主需求，6个公因子的累计方差贡献率为79.273%，各个项目在所属维度上的因子载荷均大于0.400[21]，提示所提取的6个公因子所覆盖的信息能全面反映恶性肿瘤患者安宁疗护转介需求，说明本版中文量表具有较好的结构效度。在验证性因子分析中，对照模型拟合值的适配度标准[18]可知，本研究各适配指标均达标，说明本模型的适配度较好，量表的数据和理论拟合良好，进一步提示本量表具有较好的结构效度。Osse等[11]研制的姑息关怀中的问题与需求问卷是测量患者姑息治疗中存在问题和需求的评价工具，在国内外肿瘤患者的姑息治疗中应用较为广泛[22]，故本研究选其作为效标，而中文版Sheffield护理评估与转诊简表是评估患者安宁疗护转介需求的评价工具，与姑息关怀中的问题与需求问卷具有较好的相关性，说明中文版SPARC具有较好的效标效度。

3.3中文版SPARC的信度分析 信度包括内部信度和外在信度，是指测量或量表所测得结果的一致性和稳定性，信度越大，说明测量结果的可靠性越高[23]，本研究通过Cronbach′s α系数、折半信度和重测信度进行信度评价。一般信度良好的量表要保证总量表Cronbach′s α系数大于0.800，分量表的Cronbach′s α系数大于0.700[24]。本研究结果显示，中文版SPARC总Cronbach′s α系数为0.862，各维度Cronbach′s α系数为0.824～0.883，说明中文版SPARC具有理想的内部一致性。折半信度反映了两部分量表所测评得分之间的一致性，信度系数越大，说明测评的可信度越高，通常总量表的信度系数要大于0.800[21]。而本研究量表总折半信度为806，说明量表内部关联性较好，可信度较高。重测信度是量表的外在信度，反映了量表测量结果的稳定程度，一般要求重测信度要大于0.700[21]。本研究在首次测评2周后，随机选取40例已接受调查对象再次进行测评，结果显示重测信度达到0.856，各维度重测信度为0.826～0.886，说明量表在恶性肿瘤患者的应用中稳定性较好。

综上所述，本研究对SPARC进行汉化修订，最终形成6个维度和37个项目的中文版量表，研究结果表明，中文版SPARC具有良好的信效度。不足之处在于样本量较少，样本来源较为局限，有待今后进一步扩大样本量和测量范围，进一步完善量表。