降低无陪病房患儿外周静脉短导管意外拔管率的循证实践

雷佳芳 刘晓姝 候小芹 晏萍兰 刘华凤 熊婷芳 涂满梅 虞露艳

(1.江西省儿童医院，江西 南昌 330006；2.浙江大学附属儿童医院，浙江 杭州 310052)

外周静脉短导管(Peripheral venous catheters，PVC)通常用于短期内静脉输液和药物治疗，是医院中最常见的侵入性治疗方式[1]。婴幼儿生性好动，外周静脉短导管不易固定，常在静脉治疗完成前就被意外拔除。现有国内外报道PVC意外拔管率可高达52%[2]。预防PVC意外拔管是护理安全管理题中之意。儿科大部分PVC意外拔管事件是完全或部分可预防的[3]。循证护理可推动我国护理实践的发展，但目前针对PVC意外拔管，国内外尚无系统化流程或指南参考，使得临床对PVC意外拔管管理尚无循证依据。本研究把降低无陪病房患儿外周静脉短导管意外拔管率作为目标，以基于证据的持续质量改进模式图作为证据的临床转化概念框架，构建预防PVC意外拔管的循证实践方案并应用，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1文献检索及纳入文献质量评价 以“外周静脉短导管/外周短导管/外周留置针/幼儿/小儿/患儿/儿童/非计划性拔管/拔管/意外拔管”为中文检索词，“peripheral intravenous catheter/Catheters/Short Peripheral Intravenous /Catheters)and(infant/infants/baby/child/children)/unplanned extubation/non-planned decannulation/no planning extubation /unexpected removing of tub/removal rate/accidental removal”为英文检索词，在BMJ best practice、up to date、BMJ Journal Collection-Evidence-Based Nursing、Centers for Disease Control and Prevention、Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)、Registered nurses association of Ontario、JBI evidence summary、Cochrane、PubMed、中国医学文献服务系统、医脉通中检索。文献纳入标准：(1)主题：外周静脉短导管、非计划性拔管、意外拔管。(2)语种限定：中、英文。(3)时间限制：2015年1月-2019年6月。(4)文献类型：临床指南、最佳实践、证据总结、系统评价、专家共识。排除标准：(1)主题不符。(2)对象不符。(3)研究设计不符。(4)灰色文献。(5)年代久远。最终检索出5篇文献[1,5-8]，检索过程，见图1。纳入文献由2名研究者再通读文献后独立评价(意见不同时由第三者裁决)；用AGREEⅡ对实践指南评价，JBI2015版评价系统评价，最佳证据直接纳入，5篇文献均纳入。

图1 纳入文献筛选流程及结果

1.2证据的总结与评价 初筛出23条证据，用INS证据等级系统(2016)和JBI证据等级系统(2014)[4]评价证据，方法如下：(1)证据来源于INS则直接应用其分级和推荐级别。(2)证据来源于最佳证据或系统评价根据原始文献类型，采用JBI证据等级系统评价，后将证据推荐意见分为A级和B级推荐。邀请本院6位护理专家行FAME评价。专家入选条件：从事儿童护理15年以上；熟悉相关内容，中级以上职称并自愿对项目积极反馈、认真填写评价表。参与专家均为女性，年龄(45.65±9.30)岁，工龄(22.91±11.16)年；本科5人(83.33%)、硕士1人(16.67%)；中级1人(16.67%)、高级5人(83.33%)；均为护理管理者，3人为省护理学会静疗成员。结果有10条证据采纳率低于85%，访谈专家后剔除以下3条证据：(1)“使用导管固定装置来固定VAD,因为固定不足可能引起意外移位，导致需要过早拆除VAD的并发症。”“带边或不带边透明敷料比纱布和固定装置更能预防PVC意外拔除”；剔除原因为现已常规使用透明贴膜固定外周留置针，无需纳入。(2) “不能依赖于血管通路装置敷料(即标准的无边的透明半透膜敷料，纱布和胶布敷料)作为血管通路装置固定的方法，因为缺乏证据证明其作为固定性装置的优点”，追溯原文发现此证据应用对象为CVC故不采纳。余下证据整合为15条证据，见表1。聚类为5个维度：(1) PVC留置部位选择(证据1、2)。(2)敷料的选择及更换(证据13、15)。(3)关节固定器/输液保护装置的选择及评估(证据3～9、14)。(4)留置针留置后评估(证据11)。(5)相关人员健康教育及知识水平评估(证据10、12)。

表1 项目证据汇总与评价情况

续表1 项目证据汇总与评价情况

1.3确立审查指标及审查方法 依据证据的强度、实施的可行性、适宜性及对结果的影响程度制定审查指标，制定出31条审查指标，见表2。其中，过程指标22条(指标1～5,7～14,19～20,25～31)，结构指标4条(指标6，21～23)、结果指标5条(指标15～28,24)。在审查对象及方法上：(1)审查对象为系统(指标28～31)采用资料查阅法和追溯法审查。(2)审查对象为患儿、护士(指标1～27)采用现场观察法、访谈法审查。

表2 项目质量审查指标及对应证据编号情况

续表2 项目质量审查指标及对应证据编号情况

1.4证据应用前基线审查

1.4.1建立审查小组 团队共7人，其中循证导师1名，负责项目指导、技术支持；有复旦循证培训经验护士2名，负责查找证据、制定审查指标、数据分析，沟通及协调，收集资料；护理主任1名，负责人员调配及部门协调；护士长及院静疗组长1名，负责质量控制与培训；科静疗组长1名，负责部分数据收集工作。

1.4.2基线审查结果 于2019年8月26日-9月28日行基线调查,结果显示：(1)护士PVC异常固定敷料更换率78.4%，固定器使用率为12.8%，正确率为0%。(2)对全科30名护士相关知识理论考核，平均(54±16.73)分，及格率40%。(3)共调查125例患儿，405个留置针，PVC留置时间在3～142 h，平均(32.77±25.23)h；意外拔管率5.93%(24/405)；患儿住院期间平均穿刺(3.43±1.21)次。

2 最佳证据临床运用及效果评价

2.1循证实践障碍因素分析 基于I-PARIHS模型进行障碍因素分析，障碍源主要在变革、接受者及实施证据组织环境。其中：(1)变革障碍为证据未转化成可理解可实施的流程，对应促进因素为变革者为院科研小组组长，有团队去培训证据，2位负责人执行力强，与护理部主任沟通密切良好。(2)接受者方面障碍为接受者循证护理实践准备度未知，护士对指南知识接触少、知识结构陈旧、意识淡薄；变革者均为新手促进型，领导力和影响力受限制等。对应促进因素为变革参加主体均参与过院内静脉治疗培训，有知识基础。另变革单元为院内品牌科室，团队协作能力好。(3)组织环境障碍为所处省市医疗水平发展受限，缺乏部分材料，材料引进涉及多个部门协作。对应促进因素为变革实施需要人力，团队中的领导可提供人力资源及其他与部门的沟通渠道。

2.2循证实践变革 (1)基于证据变革儿童外周留置针护理流程。依据证据对执行科室外周留置针护理流程进行改革，通过小组讨论、咨询专家制定流程并培训。将流程贴在穿刺车上方，为穿刺提供参考。见图2。(2)制作PVC留置部位提示卡，留置针班班交接。自制“人”形留置针提示卡，卡片由磁力贴制成；贴于患儿床旁，在患儿留置有PVC部位放置小磁铁，磁铁数对应留置针个数。拔除留置针时移除相对应部位磁铁。护士长及静疗小组长对护士交接班(白班)全程监督。(3)变革留置针贴膜敷料—“无边改有边”。团队在与器械科、护理部协商后认为采用有边敷料进入医院存在难度，成员经查阅资料及参考其他医院经验，确认采用自制“有边”敷料的方法完成改革。即在留置针固定后，根据情况在透明贴膜边沿使用透气纸质胶带加以固定。(4)依托证据改良外周留置针输液固定装置管理。通过对现有辅助固定设备进行梳理发现，科室发明辅助固定器遗失较多、现存数量少，与厂家联系进行辅助固定设备的采购和培训，制定财产管理方法，将辅助固定设备定点放置，由器械护士每天清点。护士使用固定设备进行交接班，定时松开固定设备，观察使用情况。(5)采用临时保护措施维护导管。项目执行科室为无陪护病房，每日患儿需沐浴，患儿PVC存在受到水污染的风险，需采取临时保护措施，而科室该项执行率低。故项目采用保鲜膜为临时保护措施，沐浴前护士用保鲜膜在患儿潜在污染留置部位无张力绕2圈，沐浴后去除。(6)相关知识培训与考核。在本项目证据完善后，由2名项目主要负责人进行全员培训，内容包含循证介绍、主要的证据与变革措施，采用线下课堂+线上复习模式。护士培训后可针对疑点直接线上或线下询问。项目考核由科室静脉治疗小组长及科护士长承担，考核方式包括操作及理论考核，考核完成及时反馈，做到以考促学。

图2 儿童外周留置针护理循证流程

2.3效果评价

2.3.1研究对象 采用历史对照的类实验性设计对证据转化效果进行评价。方便选取于2019年7-12月入住江西省儿童医院新生儿外科患儿及该科30名护士为研究对象。护士全员纳入，住院患儿纳入标准：(1)有静脉治疗。(2)生命体征平稳。(3)家属同意参与此研究患儿。排除标准：(1)新生儿。(2)放弃治疗患儿。(3)死亡患儿。依据率的比较计算样本量，参考文献[9]得出每次至少审查106例。本项目通过院伦理委员会审核(编号：20200119)。

2.3.2评价指标

2.3.2.1系统层面 科室外周静脉短导管循证实践的执行率。

2.3.2.2护士层面 (1)外周静脉短导管异常固定的敷料更换率，包括护士是否做到正确选择穿刺部位；是否选择有边的透明敷料固定；外周静脉敷料出现潮湿、松脱和(或)明显污染时护士是否更换；执行率以百分率表示，百分率越高，执行率越好。(2)固定器使用率，外周留置针置入在关节部位时，输液期间是否采用关节固定器或其他保护装置。(3)相关知识知晓率及得分。

2.3.2.3患儿层面 住院期间外周静脉穿刺率、外周静脉短导管意外拔管率及平均留置时间。

2.3.3资料收集方法 (1)自制研究对象一般及PVC资料表，包括年龄、性别、诊断、职称、工作年限，PVC留置部位、留置时间、拔除原因等。(2)依据审查指标制订资料表，包括护士是否根据要求更换敷料、是否选用外周血管通路固定器/护理固定器、固定器使用是否正确等。(3)相关知识问卷：以研究证据为基础自制问卷，共20题，满分100分，分数越高，相关知识愈佳。资料由项目固定成员在实施前(第一次基线调查)、实施1个月、结束前1个月的白班(08∶00-18∶00)收集。

3 结果

3.1参与研究护士、患儿一般资料比较 科室30名护士均参与3次审查，年龄为(31.53±3.36)岁、工龄为(8.97±4.82)年，其中大专4人(13.33%)、本科及以上26人(86.67%)；护士1人(3.33%)、护师14人(46.67%)、主管及以上15人(50%)。3次审查患儿一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，研究基线齐，具有可比性。见表3。

表3 3次审查患儿一般资料情况

3.23次审查标准执行情况 部分证据在基线审查时执行率已达100%(见表4中“其他”)，后期审查执行率得到维持，表明科室护士PVC护理规范。在PVC置入部位选择上：避开肘部血管、患儿吸吮的手和肢体关节证据执行率提升显著；敷料的选择及更换维度证据执行率上升(均P<0.05)；但证据“PVC敷料渗血时可用纱布覆盖”执行率后2次审查变化不大(P>0.05)。关节固定器/输液保护装置的选择及评估上：护士全面评估后选择部位保护方法、不用弹力性绷带外固定、不选用肘关节留置PVC及对留置了PVC关节进行固定执行率提高(均P<0.05)；但移除部位保护装置以评估末梢循环状态及在保护装置失效时采用物理固定装置执行率无差别(均P>0.05)。PVC留置后评估维度证据执行率上升。相关人员健康教育及知识水平评估维度仅审查1次，执行率100%；审查无特殊皮肤疾病患儿，指标11、12未涉及。

表4 3次审查证据执行率情况

3.3护士相关知识水平及行为改变情况 护士异常敷料更换率、固定器使用率上升，见表4。知识得分也得到提高，第2次审查、第3次审查与基线审查对比，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

表5 护士相关知识水平及行为改变情况

3.4患儿外周留置针护理情况 3次审查PVC拔管率呈下降趋势，差异有统计学意义(χ2=6.105，P<0.05)，患儿留置针留置时间延长,差异有统计学意义(Z=14.302，P<0.05)；住院期间平均穿刺次数下降，差异有统计学意义(F=71.036，P<0.05)；见表6。

表6 患儿外周管留置针护理情况

4 讨论

4.1无陪病房实行循证活动可降低患儿PVC意外拔管率,延长PVC留置时间 科技发展为静脉输液工具提供了更多的选择，如PVC、中等长度导管、CVC、PICC以及输液港等静脉输液工具。PCV是国内住院患儿使用最多的输液工具[10]。但因儿童外周静脉不宜触摸，穿刺难度大、活泼好动、合作性差等因素，静脉穿刺成功后不易固定[9,11]。本研究PVC拔管率为5.29%，实施后降低至1.35%；与国内学者[2,9]结果相一致。研究患儿住院期间穿刺次数由实践前的(3.43±1.21)次下降到(2.32±0.87)次。意外拔管率下降可减少患儿住院期间平均穿刺次数，外周静脉穿刺是儿童疼痛直接原因，仅次于疾病所致疼痛[12]。降低穿刺次数意味着直接减少疼痛刺激源，一方面可优化住院经历益于其身心健康；另一方面还可减少科室成本。儿童外周静脉留置针护理实际成本要高于标准成本和现行收费[13]，在投入大于产出前提下，护士进行外周留置针穿刺操作越多在该项上的经济亏损越大。本次证据5个维度执行率均得到改善，我院定期针对静疗行规进行培训。因而患儿PVC留置时间由(32.77±25.23)h延长至(39.67±23.09)h。多数患儿住院48 h内易出现自行拔除PVC，主要因为患儿紧张、害怕,或由于长时间留置导致不舒适,想拔除[14]。本研究强调在穿刺前、留置时护士需对患儿及导管状态进行评估，选用合适穿刺部位、必要时可使用保护或固定装置导管装置。证据执行率高就可使导管留置时间延长。

4.2循证护理实践能提升护士外周静脉留置针护理技能及科室质量管理水平 本研究通过开展循证实践，护士PVC异常敷料更换率由基线的78.4%上升至96.23%。虞露艳等[9]将最佳证据运用于临床有效改善了护士敷料更换行为，与本研究结果一致。敷料固定良好是PVC正常使用的前提。儿童好动，PVC在关节部位留置易出现敷料卷边、渗血等情况影响固定效果。本项目“最佳证据”要求护士对留置于腕关节、肘关节的PVC采用关节固定器并使用时需加强评估观察。3次审查后，执行科室护士固定器使用行为及评估行为均得到改善。邹瑶等[15]对学龄前儿童外周静脉留置关节固定器应用研究后认为，循证可以规范患儿关节固定器的使用，与本研究观点一致。有陪伴病房要充分发挥家长参与模式优势，在家长配合度高的前提下减少物理固定的使用。研究证据执行科室的护士有边敷料使用的执行率低，约为16%，与类似研究[10]差异较大。可能原因是：有边敷料未进入我院耗材中，护士在使用时需进行手工裁剪，增加时间投入和成本；前期反馈有边敷料固定效果与普通敷料固定效果相差不大，故该项证据执行率低；项目组咨询专家后决定暂维持现状。除透明敷料与有边敷料外，外周留置敷料还可选择水胶体敷料、泡沫敷料、无菌纱布敷料等[16]。敷料种类会随着科技与临床实践的发展增多，但临床选择需结合本院实际情况，也提示在证据选择时严格FAME评价。虽本次循证审查“有边敷料”证据执行率不理想，后期可持续质量改进。另外，“外周导管穿刺点有出血或渗液时可用纱布覆盖”证据执行率低，可能与当外周静脉留置针出现渗血、渗液等情况，护士则视为异常敷料，予以及时更换有关。

4.3儿科护士循证相关知识水平尚低，管理者需加强循证培训支持力度 循证知识包括有关循证护理知识及对循证实施步骤的理解、文献质量评价、证据分级内涵等的掌握等。本研究发现护士循证知识水平有所提高，但总体水平低相关研究结果[17]趋同。准确评估护士循证护理知识、技能、态度、对循证护理的信念及临床工作中采取循证护理行为的频度，对了解护士循证护理实践素质、意愿及不足有深远意义。本研究采用的问卷科学性和代表性尚不确定，虽有学者对护士的循证护理准备度[18]、护士循证护理实践实施水平[19]等评估工具进行研究，但在循证过程中的变革内容、实施质量控制方面工具较少，以期今后得到发展。护士对循证护理培训接受度高，而学历、英语及计算机技能、研究经历及接受循证护理培训时长是影响护士循证能力的影响因素，护士在接受培训后虽具备一定循证能力,但整体能力尚处低水平,仍需通过系统培训来提升。故管理者应加强对临床护士循证能力的培养及培训的支持，以期达到合理的证据转化与运用，促进护理实践的发展。

综上所述，儿童无陪病房实施循证护理可获得良好效果，但儿科护士循证护理水平较低，护理管理者需加强对临床护士循证培训的支持。虽本项目按照循证护理实践方法实施，但还存在着证据与实践契合不紧密、审查界定模糊等问题，建议后期研究在指标审查时紧贴实际情况，采用不同科室同期对照研究来探索循证方案。