手术患者压力性损伤信息化风险评估模式的临床应用

宋辉 王悦 郑晨 王新月

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心

目前，手术患者因手术麻醉、手术时间、手术体位等因素被公认为院内压力性损伤(Pressure Injury，PI)的高危人群[1-2]，其发生率可高达0.2%～61.9%[3]。PI一旦发生，可能会引起严重并发症，进一步延长住院时间、增加患者以及医疗保险的经济负担，甚至导致患者死亡[4]。随着疾病诊断相关分组(Diagnosis related groups，DRGs)的快速推进，医院的管理模式由粗放式管理转向精细化管理[5]，通过降低PI等可预防相关并发症的发生，将会成为减少医疗支出重要的实施切入点之一。风险评估始终是预防PI的首要且关键步骤，而现有的评估工具大多存在着“条目过多、耗费时间较长、分值计算繁琐”等[6]问题，直接影响着护理人员在临床中对PI发生风险的高效评估。为了能实现对手术患者科学高效地风险评估，本研究在医院信息化发展的基础上，将自行设计的手术患者压力性损伤风险评估工具[7]植入于手术护理信息系统中，综合考虑评估、教学、标准化等需求进行个性化功能设计、开发及应用，分析临床应用的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法，选取2020年10月-2021年1月在我院进行全麻手术的462例患者作为研究对象。纳入标准：患者术前无PI发生，预计手术时长4 h的择期成年手术患者，并排除患有牛皮癣等影响皮肤观察的皮肤病。将2020年10-11月的221例手术患者设为对照组，其中，男110例，女111例，年龄(57.49±14.39)岁，手术时长(4.08±2.28)h，头颈乳腺部手术45例，胸部手术42例，腹部手术90例，骨科椎体手术26例，颅脑手术18例；将2020年12月-2021年1月的241例手术患者设为观察组，其中，男119例，女122例，年龄(57.20±14.41)岁，手术时长(4.08±2.36)h，头颈乳腺部手术50例，胸部手术45例，腹部手术96例，骨科椎体手术29例，颅脑手术21例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 采用纸质版评估工具给予常规管理。

1.2.1.1设立专业的PI管理小组 组内成员共6人，由手术室护士长和经验丰富的手术室护士组成，定期对组内成员进行压疮评估管理的培训，确保评估工作正确、科学、高效地开展。

1.2.1.2纸质版评估工具 是由本研究组于2019年自行设计的《手术患者压力性损伤风险评估量表》[7]，包括4部分内容：患者基本信息部分：患者姓名、性别、住院号、科室、诊断、手术术式等基本信息，填写时确保患者信息收集完整，利于数据统计分析及后续追踪；风险评估指标部分：包括患者固有因素、手术因素两个维度以及下设的12个条目，分别为年龄、受压部位皮肤类型、活动度、体质指数、血清白蛋白、并存疾病(糖尿病、心血管疾病/外周血管疾病)、手术时长、手术体位、失血量、受压皮肤潮湿度、施加外力、手术特殊因素(控制性降压、低温麻醉)。每个条目根据实际权重分别赋值0～3分，分值越高代表发生PI风险性越高。总分<10分为低度危险，总分=10～15分为中度危险，总分≥16分为高度危险。风险评估时机包括术前预计性评估和术后实际评估；皮肤状态结局：包括术后即刻判断结果、术后72 h内反馈结果；术后随访部分：为已发生PI患者术后24 h、48 h、72 h的动态随访结果。

1.2.2观察组 实施信息化评估管理：在常规管理的基础上，由护理部、手术室、信息处等多部门根据评估内容、判断标准、监管环节等进行讨论，将纸质版《手术患者压力性损伤风险评估量表》植入到手术护理信息系统，在患者信息主页中增加“压力性损伤风险评估”模块，通过排班系统、麻醉系统、医院信息系统实现信息互通互联。其特点为：(1)基础信息自动提取、赋值求和：患者的年龄、体质指数、白蛋白等条目自动抓取后赋值，各条目分值可自动累加求和。(2)同步结构化评估：系统自动默认术后各条目的评估数值等同于术前；手术结束后，根据手术实际评分情况可手动调整，总分及结果同步变更。(3)风险等级预警：根据总评分自动判断风险等级，加以颜色区别，低风险为绿色、中风险为黄色、高风险为红色。(4)标准图示功能：配以相应体位摆放标准图示，涵盖摆放原则、操作要点、防护重点等说明。(5)记录模板化：PI描述用语统一设置，下拉菜单选择对应表达。(6)警示功能：高风险等级的患者自动弹出“高危”警示；评估表单提交环节，如遗漏选项则自动弹出“未完成”警示；对于已发生压力性损伤患者如未及时完成随访，将分别在24 h、48 h、72 h内自动弹出“待追踪”警示。

1.2.3评估方法 手术室巡回护士于术前结合访视、病历查询、手术经验等对患者PI风险进行预计性评估，手术结束后根据手术实际情况再次进行风险评估，阳性结果均由PI管理小组与病房护理人员进行实时沟通，并进行后续追踪反馈、定期分析改进。对照组采用纸质版《手术患者压力性损伤风险评估量表》，逐项进行人工填写，术后由PI管理小组统一保存管理；观察组通过手术护理信息系统进入“患者压力性损伤风险评估”模块逐项补充完成，术后提交系统自动保存，PI管理小组有管理权限。

1.3评价指标 (1)风险评估用时：包括术前预计性评估用时(Time术前)以及术后实际评估用时(Time术后)。(2)风险评估规范化执行率：凡涉及风险评估工具中任何信息的遗漏、无法辨识/辨识不清、填写错误、计算/判断错误等情况均属于风险评估未规范执行。(3)受压部位皮肤状态评估执行率：凡术后未查看受压部位皮肤状态或查看部位不全面均视为未正确执行。(4)手术患者PI发生率：PI判断依据为2016年美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)对PI分期系统的更新，即1期、2期、3期、4期、不可分期、深部组织损伤期。(5)采用调查问卷方式评估护理满意度，调查41名护理人员；分别从填写便捷性、计算简易性、用时合理性3个方面评价，采取Link 5级评分法，其中非常满意=5分，基本满意=4分，一般=3分，不满意=2分，非常不满意=1分，护理人员满意度：满意度=(非常满意+基本满意)例数/总例数×100%。

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2 结果

2.1两组患者PI风险评估用时比较 见表1。

2.2两组患者相关指标执行率及PI发生率比较 见表2。

表2 两组患者相关指标执行率及PI发生率比较 例(%)

2.3护理人员对两种风险评估模式的满意度比较 见表3。

表3 护理人员对两种风险评估模式的满意度比较(n=41) %

3 讨论

3.1信息化模式可提升护理人员工作效率及满意度，为PI风险评估工作的临床推动奠定基础 本研究结果显示观察组在术前预计性评估以及术后再评估的用时均远低于对照组(P<0.05)，而护理人员对于PI风险评估过程中信息填写便捷性、分值计算简易性、用时合理性上的满意度比较，观察组明显高于对照组。分析原因主要是基于信息化手术患者压力性损伤风险评估充分发挥了系统智能化、专业化、实时化的优势：一方面，实现了患者基础信息自动获取，BMI值、总分累加、计算的自动化以及勾选，替代描述书写等功能，节约了大量人工手写、计算的时间；另一方面，对于术后再评估的过程，信息化模式实施先默认等同于术前，再根据实际结果进行微调整，优化了结构化评估的流程，最大程度减少重复填写的可能性。因此手术患者压力性损伤信息化风险评估模式的应用避免了临床重复工作以及人工书写的负担，实现快速评分，进一步提升了护理人员的工作效率，与周赛等[8]的观点一致；同时，信息化模式的应用通过改善临床中存在的问题，减少了评估的难度系数，提升了护理人员满意度，更利于术前、术后结构化PI风险评估的开展及推动。

3.2信息化模式可规范护理人员行为，提升评估质量，进一步降低PI发生率 风险评估可提高护理人员对手术患者安全隐患的预见性，早期筛选出PI高风险的患者，并及时采取有效的干预措施进而降低手术患者的PI发生率。但临床中不规范评估的行为也同样会影响评估结果的准确性，而信息化风险评估模式可以让护理人员从繁重的手工填写工作中解脱出来,有效减少书写错误、漏写漏报、丢失损坏等问题[9-10]，并且能够确保各项记录的准确无误，持久性保存。其中，“未完成”警示功能有效保证了数据内容描述完整、规范、全面，24 h、48 h、72 h阳性结果的“待追踪”警示功能确保对患者及时随访且完善PI发生后的相关记录。本研究结果表明，观察组风险评估规范化执行率、受压部位皮肤状态的执行率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。手术患者PI信息化风险评估模式在临床中的应用能够规范护理人员评估行为，提升评估质量，确保评估的准确性[11]，“高危”警示、体位标准图示、受压点图示、规范化记录模式等功能设置，能够弥补部分护士对PI认知的不足以及自身经验的限制，得到及时的指导，提高护理主动性，为患者提供优质服务[12]，进一步降低PI的发生率(P<0.05)。

综上所述，手术患者风险评估仍然是目前压力性损伤护理研究的热点和护理管理的难点[13]，早期风险评估有利于PI的预防，完善PI控制工作从而达到降低PI发生率的目的[11]。手术患者压力性损伤信息化风险评估模式的临床应用，有效解决了临床实践中的问题和困难，提高了护理人员的工作效率，提升护理质量，降低PI发生率，进一步满足了患者的安全需求，充分体现精细化管理的理念。今后，如何进一步发挥信息化共联、共享的优势，从院内的病房-手术室-病房/重症监护病房，到院外的各级医疗机构手术室间的信息、数据共享，实现同质化、链式管理，是本研究团队未来仍需思考及研究的方向。