不稳定型心绞痛证候要素与冠状动脉Gensini积分的关系探讨

石 锐，邓 悦，常立萍，于克英，薛 雯

心血管疾病是危害人类生命的致命杀手，是世界公共卫生的重要防治难题，每年因心血管事件死亡的人数占全球死亡总人数的30%。心血管相关事件中，冠状动脉病变是导致死亡事件的常见病因，不稳定型心绞痛是临床发病率较高，且与心肌梗死等死亡事件密切相关的心血管疾病[1-2]，经皮冠状动脉介入(PCI)治疗不能彻底改善不稳定型心绞痛相关的远期心肌梗死及死亡风险[3]。中医治疗具有整体调节、副作用小、个体化的特点，临床应用中具有一定的优势，可弥补常规西医治疗的诸多不足，但中医证候无统一的执行标准[4]，严重制约了中医药疗效的发挥。本研究探讨不稳定型心绞痛证候要素与冠状动脉的关系，以期为中医药干预不稳定型心绞痛Gensini积分辨证标准化研究提供思路。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年4月—2019年4月长春中医药大学附属医院行冠状动脉造影检查的病人178例，其中男115例，女63例，年龄36～78(45.3±10.6)岁。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照2007年制定的不稳定型心绞痛相关诊断标准[5]；冠状动脉Gensini积分以美国心脏协会(AHA)/美国心脏学会(ACC)冠状动脉造影指南为标准，采用Gensini评分系统对冠状动脉病变程度进行评定[6]；中医证候分型参照《中医诊断学》[7]、《中医内科学》[8]及《中药新药临床研究指导原则》[9]中冠心病心绞痛证候分型标准。证候要素相关诊断及分类参照《中医临床诊疗术语·证候部分》[10]。将冠心病心绞痛中医证候分为基本证候要素，如气滞血瘀、气虚痰阻证分解为气滞、血瘀、气虚、痰浊等基本证候要素。

1.3 纳入标准 符合不稳定型心绞痛诊断标准；临床检查资料完整；自愿参与本研究。

1.4 排除标准 合并难以控制的严重高血压、重度呼吸衰竭、恶性心律失常；合并严重肾、肝、血液系统等严重原发病或精神失常；急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心肌病、瓣膜病、先天性心脏病；妊娠或哺乳期妇女。

1.5 观察指标 观察病人不同年龄、性别与证素要素；分析证候要素与Gensini积分的关系；比较不同证素及组合之间的Gensini积分比较。

2 结 果

2.1 不稳定型心绞痛病人中医证候临床资料分布 178例不稳定型心绞痛病人中，证候要素组合最多的前3位分别是：血瘀+痰浊(17.98%)，气虚+血瘀(14.61%)，气虚+血瘀+痰浊(13.48%)。血瘀+痰浊、气虚+血瘀、气虚+血瘀+痰浊证候在男性病人出现频率最高；阴虚+痰浊+血瘀、气虚+阴虚+血瘀+痰浊、气虚+血瘀+痰浊以气阴两虚证夹杂血瘀或痰浊实证的证候组合在女性病人中出现频率最高。年龄与证候组合关系可见，随着年龄增长，病人证素组合由痰浊+血瘀、气虚+血瘀为主转变为阴虚+痰浊+血瘀、气虚+血瘀+痰浊、气虚+阴虚+血瘀+痰浊、阳虚+血瘀+寒凝等气虚或气阴两虚为主夹杂的痰浊及血瘀实夹杂的证候。详见表1、表2。

表1 不稳定型心绞痛病人不同中医证候性别分布比较

表2 不稳定型心绞痛病人不同中医证候年龄分布比较 单位：例(%)

2.2 不稳定型心绞痛病人不同证候要素与Gensini积分的回归分析 通过证候要素的提取及描述性分析发现，不稳定型心绞痛的主要证候要素分别是气虚、阴虚、阳虚、痰浊、血瘀、寒凝、气滞，采用方差分析检验回归分析的可行性，结果显示差异有统计学意义(P<0．01)，各分析变量之间不存在共线性关联，进入回归模型的证候要素分别为血瘀、阴虚、痰浊、气虚。每个回归系数均是正数，提示这4项证素与Gensini积分存在正性关系。标准化回归系数提示对Gensini积分影响的证候依次为血瘀>痰浊>气虚>阴虚。回归结果表明，血瘀、痰浊、气虚、阴虚证素与Gensini积分有关，可加重冠状动脉病变程度。详见表3。

表3 不稳定型心绞痛病人不同证候要素与Gensini积分的回归分析

2.3 不稳定型心绞痛病人不同证素组合Gensini积分比较 各证候要素及组合Gensini积分比较，经方差分析显示差异有统计学意义(P<0.01)。详见表4。

表4 不稳定型心绞痛病人不同证素组合Gensini积分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

中医证候是通过四诊信息综合分析得到的对疾病现象的认知及定义[11]，中医证候是辨识疾病的重要指导思路，是对疾病进行辨证治疗的前提和基础，但中医证候无统一概念及定义，较多概念及证候混淆不清，严重影响中医药疗效的发挥。证候要素是证候的基本单位，以证候要素为基础的相关研究可帮助理清辨证思路，是中医药标准化及规范化的研究方向和要点[12]。

本研究中不稳定型心绞痛病人中医证候要素分布结果显示，痰浊和血瘀是不稳定型心绞痛病人中最易出现的证候类型。《医门法律》记载：“湿聚为痰，血行不畅，痰瘀交阻而发胸痹”，痰瘀互结是引起心血管相关事件的重要致病因素[13]。本研究结果显示，血瘀+痰浊、气虚+血瘀、气虚+血瘀+痰浊证素组合在男性病人出现频率最高；阴虚+痰浊+血瘀、气虚+阴虚+血瘀+痰浊、气虚+血瘀+痰浊以气阴两虚证夹杂血瘀或痰浊实证的复合证候在女性病人中出现频率最高。证素与年龄关系中可见，阴虚+痰浊+血瘀、气虚+血瘀+痰浊、气虚+阴虚+血瘀+痰浊、阳虚+血瘀+寒凝证型随着年龄增高出现较高频率，由最初痰浊+血瘀、气虚+血瘀为主，逐渐转变为夹杂痰浊及血瘀的虚实夹杂证素组合，符合病邪与人体正气交争过程中虚实转化规律。通过单因素证候要素与Gensini积分的多元线性回归分析结果表明血瘀、痰浊、气虚、阴虚与Gensini评分有关，加重冠状动脉病变严重程度。

不同证候要素及组合的冠状动脉病变Gensini积分结果显示，气虚+阴虚+血瘀+痰浊、气虚+血瘀+痰浊、血瘀+痰浊的Gensini积分最高，与痰浊、气虚+血瘀、阳虚+血瘀+寒凝、气滞+血瘀、血瘀、阴虚+血瘀、阴虚+痰浊+血瘀比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示以痰瘀互结为病变核心的证候更易导致冠状动脉病变程度加重。相关研究显示，痰瘀互结与冠状动脉狭窄程度相关[14]。多项研究显示，痰瘀互结与冠状动脉病变程度密切相关[15-17]。本研究以证候要素为基础，对不稳定型心绞痛病人进行证候要素与冠状动脉病变Gensini积分的分析，结果提示，痰浊+血瘀即痰瘀互结是冠状动脉病变加重的重要因素，进行痰瘀证候相关深入研究对提高不稳定型心绞痛中医药防治水平具有重要的临床意义。