肿瘤患者疼痛管理决策支持系统的构建与应用

陈毓雯，管慧芸，于茜

(江苏省中医院，江苏 南京 210000)

0 引言

疼痛是肿瘤患者常见和难以忍受的症状之一，据统计，我国目前每年都有大量的新发肿瘤患者病例，每天都有众多的肿瘤患者饱受癌性疼痛的折磨[1]。疼痛的有效控制和管理直接决定了肿瘤患者的生活质量。但是相关的研究发现护士在肿瘤患者疼痛管理的过程中还存在缺陷，如疼痛评估不及时、不能采用正确的评估工具、复评不及时、未镇静评估、护理记录缺陷漏项等导致肿瘤患者疼痛管理效果不佳[2-4]。临床决策支持系统(clinical decision support system，CDSS)[5]将人工智能技术和计算机的信息存储、提取及精准的逻辑推理功能相结合，能够模拟临床的诊疗护理思维，帮助医护人员快速做出决策。目前CDSS在压力性损伤的预防、危重症患者的护理、护理管理、慢病管理、儿童患者疼痛护理等方面都有着一定的应用及研究[6]，但是对于肿瘤患者疼痛管理方面报导较少。本研究在基于证据的基础上构建疼痛知识库结合临床决策支持系统提供疼评估分值浏览、评估工具智能推送、智能复评及评估提醒、措施推荐及模板式记录、质量控制管理功能。保证肿瘤患者疼痛管理的及时性及安全性，现汇报如下。

1 疼痛信息化的构建

1.1 理论基础

该系统以疼痛管理理论与临床决策支持技术为基础，将护理程序各环节贯穿于构建过程中，以提高肿瘤患者疼痛管理质量。

1.2 构建肿瘤患者疼痛管理中西医结合知识库

本研究严格采用循证方法学构建肿瘤患者中西医结合护理知识库。①以“疼痛/癌痛/镇痛”“肿瘤/癌症为中文检索词，以“pain/ache/Cancer pain”“tumour/cancer”为英文检索词，计算机检索中国生物医学文献数据库 (CBM)、中国知网(CNKI)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方医药期刊数据库(WF)、Pubmed、Embase。关于肿瘤患者疼痛管理的指南、专业标准、专家共识、系统评价、证据总结、最佳实践推荐证据的二次文献等。剔除重复文献、针刺治疗、中医药治疗，及文献质量评价类文章。②结合护士的专业判断、患者的需求、医院环境等，制订基于证据的、可执行的临床护理措施。③采用临床护理分类(clinical care classification，CCC)2.5版[7]中“评估、执行、教育、管理”4类修饰语，规范护理措施表达形式，采用“改善、稳定、恶化”3类修饰词，规范护理结局评价，形成知识库初稿，包括36项护理措施及4项护理结局评价。④采用专家函询的方式对各护理措施的表达方式及知识库内容的完整性、合理性、适用性、科学性等作出评价，根据专家意见修正，形成肿瘤痛护理知识库终稿，包括22项西医护理措施、6项中医护理措施、3项护理结局评价。

1.3 功能介绍

1.3.1 疼痛评估

(1)评估工具的选择。根据肿瘤患者的临床状况、年龄、认知水平、沟通能力、文化水平等不同在系统内植入7种疼痛评估工具：长海痛尺、VAS (视觉模拟法)、NRS (数字评分法)、PPRS (面部表情量表法)、FLACC (疼痛行为量表)、CPOT (危重症患者疼痛评估观察工具)。护理人员可在移动端或者电脑端体温单的录入界面完成疼痛评估，系统自动触发智能评估指引选择合适的评估工具。首次填选评估工具则默认为该评估工具。

(2)每日/临时疼痛评估。①首次入院的患者护士在体温单输入界面进行疼痛评估，是否使用药物栏勾选“有”或“无”，护士手动勾选“疼痛评分1-10”或“疼痛评分0分且使用药物为有”，触发循环，评分提醒：1次/日(10:00)。提醒位置在体征批量录入页面原疼痛评分栏内。②在院期间，疼痛0分且未使用止痛药，则停止评估，设置第2个0分且不服药，电脑自动输不进去；疼痛评分大于0分，继续启用疼痛评分循环，每日继续疼痛评分。

(3)爆发痛评估。出现爆发痛的患者在体温单录入界面爆发痛栏进行疼痛评估。

(4)镇静评分。①长期使用阿片类药物的患者每日(10:00)触发镇静评分。②首次接受阿片类药物镇痛的患者，初始治疗24h内(06：00-10:00-22：00)触发镇静评分。

1.3.2 复评及评估提醒功能

(1)待测评估浏览。在体温单批量录入界面设置疼痛待测评估浏览、镇静评分待测浏览。可根据测量时间选择待测的时间节点再浏览待测项目。

(2)智能复评及评估提醒。①智能评估提醒系统根据评估频率及时间节点在移动端及电脑端生成评估任务并弹出对话框护士可选择执行任务、10min后再提醒；②智能复评提醒系统根据止痛药物执行时间为依据，皮下注射、静脉治疗15min，肌肉注射30min、口服给药1h后触发复评提醒，移动端及电脑端生成评估任务并弹出对话框护士可选择执行任务、10min后再提醒。

1.3.3 措施推荐及模板式记录

(1)措施推荐。系统可对疼痛评分进行自动的划分和判读。当疼痛评分为1-3分或者评分为0分使用药物控制，系统自动匹配措施对应表，此表为双向选择；疼痛评分为4-6分，系统根据分值匹配措施对应表，护士必须要有选择；当疼痛评为7-10分或出现爆发痛，系统强行弹出措施表，并智能联动医生手机。

(2)模板式记录。患者疼痛的评分、镇静评分、评估工具的选择、疼痛护理措施均可以在护理记录单中生成结构化语言。

1.3.4 疼痛评估浏览

(1)体温单浏览。在画体温区下边增加5个空格，左测书写疼痛、右侧书写评估工具的名称；右侧5个空格内分数为1、3、5、7、9，横线上分数为0、2、4、6、8、10；横线4分处用红线标注。蓝色点表示每日/临时疼痛评估的分值；红色实心点表示爆发痛评估分值；红色空心点表示疼痛处理后的复评分值；相邻两次的疼痛用蓝色实线连接，如更换评估工具两次相邻的蓝点之间不连接。

(2)疼痛评估单浏览。疼痛评估单增加运动痛评分及镇静反应程度评分，镇静评分用阿拉伯数字表示；可同步手术日期及病房时间；绘制设计同体温单。

(3)体温单入录界面完成疼痛评分、疼痛复评、爆发痛评分，结果自动同步至体温单及疼痛评分单；在体温单入录界面选择疼痛评估单，进行镇静评分及运动痛评分，评分结果同步至疼痛评估单。

1.3.5 质量控制管理功能

(1)系统将疼痛相关监测指标信息进行数据处理，通过图形绘制柱状图、饼图、柏拉图等形式展现。对管理者的账号设置权限，不同职位的管理者可获取各时间节点相应的护理单元、片区及全院疼痛评分、复评状况、爆发痛控制情况等数据，聚焦重点科室及重点问题。可查询病例的详细信息，找到质量问题的主要原因或规律，为进一步研究及管理质量的持续改进提供参考。

(2)系统会对24h内爆发痛大于等于3次、疼痛评分大于等于7分超过2次患者启动质控提醒，发送至病区护士长、专项组组长手机中，提醒管理者在有效时间进行核查；同时系统也可以启动护理会诊，病区专员可发送至专项组分管人员管理账号中。

2 疼痛信息化平台临床运用

2.1 研究对象

于2019年9月至2020年11月，方便选取某三级甲等综合性中医院的肿瘤科3个科室进行系统试运行，肿瘤科3个科室核定床位162张，护士56名，由点至面，逐渐扩展，直至全院运行该系统。

2.2 应用方法

①患者新入院，护士在体温单录入界面进行疼痛评分；术后患者，护士在体温单录入界面选择回室及具体时间，进行疼痛评分。根据评估方法指引选择合适评估工具，选择是否使用药物。评分1-3分，或者评分为0分、长期服用药物的患者可双向选择措施对应表；评分大于等于4分或者爆发痛患者系统自动链接相对应措施表。同时根据复评时间在体温单入录界面完成复评；②护士在体温单入录界面选择疼痛评估单可进行镇静评分，系统自动链接评分表格；评分大于等于2分，链接措施表；③护士根据体温单批量录入界面的疼痛待测项目提醒，按时完成任务；④专科护理组质控人员在接到相应短信通知后，及时前往该病区对发生原因和在问题进行分析，针对疼痛控制不佳的情况制订整体护理方案，根据护理效果及时调整，追踪转归至患者死亡或出院；护理会诊人员在电脑端接到会诊任务后，于24h内到达病区完成会诊，紧急情况下立即会诊。

2.3 效果评价

2.3.1 资料收集

采用便利抽样法，以肿瘤科住院时间>3d且期间无转入其他病房的患者及肿瘤科护士为研究对象，由疼痛专项组成员进行数据收集。比较系统运行前1个月即2019年8月1日至30日与疼痛管理决策支持系统稳定运行后1个月即2020年11月1日至30日疼痛控制相关指标及护理文书书写指标。

2.3.2 评价指标

a)疼痛评估的及时率。随机抽取2019年8月1日至30日老系统及2020年11月1日至30日新系统中的电子病历各400份，疼痛评估的及时率(%)=及时评估的例数/检查的总例数×100%。

b)爆发痛处理及时率。随机抽取2019年8月1日至30日老系统及2020年11月1日至30日新系统中的电子病历各200份。要求护理人员5min内处理爆发痛，完成患者的爆发痛处理，爆发痛处理及时率(%)=及时处理爆发痛的次数/爆发痛总次数×100%。

c)疼痛评估的正确率、措施落实的合格率。随机抽取2019年8月1日至30日老系统及2020年11月1日至30日新系统中的电子病历各400份。疼痛评估的正确率(%)=评估正确的次数/疼痛评估的总次数×100%。措施落实的合格率(%)=疼痛措施落实正确的例数/检查的总例数×100%。

d)疼痛护理记录的缺陷率。随机抽取2019年8月1日至30日老系统及2020年11月1日至30日新系统中的疼痛1-10分或使用止痛药物患者电子病历各200分。疼痛护理记录的缺陷率=护理记录缺陷项目/检查病历疼痛护理记录总项目×100%。

2.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

疼痛相关评价指标分析：

疼痛的临床决策支持系统应用后疼痛评估的及时率、爆发痛处理及时率、疼痛评估的正确率、措施落实的合格率均高于系统应用前；疼痛护理记录的缺陷率低于系统应用前。差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 疼痛相关评价指标前后比较

4 讨论

4.1 肿瘤患者疼痛的临床决策支持系统，准确的提供临床决策，提高疼痛评估的及时率及正确率，及措施落实的合格率，促进了疼痛护理工作的连续性和规范性。

疼痛评估是控制疼痛关键的第一步[8]，为了准确的评估患者的疼痛，必须将患者主观资料及科学研究相结合开展循证护理实践[9]。但由于患者数量的增加，疼痛症状的复杂性，护士对于疼痛新进展及疼痛临床护理指南掌握程度不同极大程度的影响了疼痛临床决策的准确性和连续性[10]。疼痛的信息化系统是在循证基础上建立的知识库，智能评估指引，以及评估及复评提醒功能提高护士疼痛评估及时率，以及评估的正确性。动态、持续的监测疼痛程度的变化，从而根据评估结果调整疼痛护理实践。同时系统可根据疼痛评分的分值智能链接相应的护理措施，为护士提供了科学客观的决策依据，帮助护士实施最佳的护理实践。疼痛的临床决策系统应用后护士对疼痛评估的及时率及正确率，及措施落实的合格率较应用前差异有统计学意义(P<0.05)。

4.2 肿瘤患者疼痛的临床决策支持系统，提高爆发痛处理的及时率，减轻患者痛苦的时间，提高疼痛管理的质量。“爆发痛”是一种突发性酷痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生，发作原因复杂，对患者造成巨大心理压力，是诱发患者自杀的重要因素[11]。但是由于临床工作量大，护士对于爆发痛重视程度不够，不能够在5min内处理爆发痛，增加患者痛苦。疼痛临床决策系统移动端及电脑端均增加了爆发痛的处理提醒，系统强制出现处理链接，提高护理人员重视度，督促护理人员及时处理。疼痛的临床决策系统应用后护士对爆发痛处理的及时率较应用前差异有统计学意义(P<0.05)。

4.3 肿瘤患者疼痛的临床决策支持系统提供模板式的文书，保证护理记录的标准化。

有研究[12]显示，不同学历及职称的护士对疼痛的管理能力差异有统计学意义，护理文书书写能力差异有统计学意义，另外存在病区内护理环节多、护士手工录入耗时等问题，导致护理文书不能够及时准确记录，严重影响了护理文书的质量。而标准化、结构化的专科护理文书可向护士提供正确的定义指令，有利于对患者资料的查询、统计与分析，从而规范护理行为[13]。疼痛临床决策支持系统的护理文书是基于循证实现的，具有一定科学性和规范性。系统的体温单、疼痛评估单等护理记录单都能实现数据和信息的共享。同时设置漏填提醒，多填不能保存功能，控制异常值入录等规则。减少护士反复录入文字花费的时间及错误率，护理文书简单明了，措施规范标准，疼痛的临床决策系统应用后疼痛护理记录的缺陷率较应用前差异有统计学意义(P<0.05)。

4.4 肿瘤患者疼痛的临床决策支持系统提高了疼痛护理质量控制的科学性

疼痛的质控管理过程中需要层层监控、环环落实，实现闭环式管理模式。本系统可通过大数据的分析，数据挖掘，自动触发短信提醒、会诊流程，使得疼痛护理的管理者能够快速掌握患者信息，及时处理、持续监控、有效反馈，形成疼痛的闭环管理模式。该系统有利于疼痛的科学管理，使得疼痛管理的关键环节可测量，通过数据分析及统计形成图表，突出重点问题，提高疼痛护理管理者的效率。

5 小结

肿瘤患者疼痛的临床决策支持系统具有智能的分析监测及提醒功能，实现了数据的共享，为护士的临床疼痛护理工作提供了科学的、规范的决策支持，提高护理人员的工作效率；同时为护理管理者提供数据分析及统计结果，促进了疼痛护理质量的持续改进。该系统随着疼痛知识的不断更进，管理不断的完善，也需要不断优化，从而更好的服务于临床。