脑血管造影下豆纹动脉的形态分析

曾雅清，罗林婷，宋志彬

(南方医科大学附属小榄人民医院神经内科，广东 中山 528415)

0 引言

豆纹动脉(LSA)又称纹状动脉(striate artery)，是一组主要来自大脑中动脉(MCA)水平段的穿通动脉，供应基底神经节和内囊的血液。豆纹动脉(LSA)与基底神经节的相关疾病有重要关联，其损伤常导致腔隙性脑梗塞和脑出血，这被认为是“小血管，大问题”，是人脑中最重要的血管结构之一[1-2]。

数字减影血管造影(DSA)是通过电子计算机辅助成像的脑血管造影方法，其具有良好的时间和空间分辨率，能清晰显示血管病变范围、部位、严重程度及侧支循环情况，是目前诊断颅内外血管狭窄的金标准。[3]由于DSA 具有极高的分辨率，对微小血管具有良好的分辨能力，所以是目前临床上观察和评估微小血管最准确的影像学工具。

我们的研究目的是通过常规DSA检查，评估豆纹动脉的可视性，对其起源、形态、对称性进行观察，并根据其形态进行分型。并分析LSA不同形态与各危险因素的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析南方医科大学附属小榄人民医院2017年1月至2018年12月收治的316名DSA检查患者，这些患者疑似脑血管狭窄、颅内动脉瘤，动静脉畸形，蛛网膜下腔出血等接受DSA检查。双侧大脑中动脉患有疾病的患者被排除在外。这些患者中有89侧大脑中动脉是异常的。我们评估了正常大脑中动脉的543侧：其中254例左侧大脑中动脉，289例右侧大脑中动脉。

1.2 方法

DSA检查：所有患者术前均签署脑血管造影手术同意书，行血常规、血糖、肝肾功能及凝血功能等实验室检查，老年患者(≥70 岁) 或有心肺功能症状者还需进行心电图及胸片检查。术前4h禁食，会阴部备皮。由两名具有脑血管介入资质的副主任或主任医师采用美国GE公司生产的脑血管DSA机(Innova3100-IQ)进行检查，首先股沟及会阴部用聚维酮碘消毒2次后铺消毒巾，在腹股沟下方1.5-2cm股动脉处用1%利多卡因局部麻醉，用手术刀片在皮肤上切一2-3mm小口，选择单侧股动脉(一般选用右侧股动脉)穿刺成功后置入动脉鞘管，通过该动脉鞘管选用不同导管，在导丝引导下，选择所要显示的动脉，注入含碘造影剂，先进行主动脉弓造影，再进行双侧颈动脉系统及椎基底动脉系统造影。对目标血管进行多角度投射，必要时进行放大造影。记录所有研究对象的危险因素。

2 结果

2.1 DSA结果

经2名10年以上工作经验的神经介入医生分别阅316名入选患者DSA片，其中89侧因大脑中动脉异常被排除，余543侧正常大脑中动脉入选，经阅片观察豆纹动脉发现其中有33侧(6.1%)豆纹动脉显影不良，最终观察豆纹动脉为510侧，包括254例左侧豆纹动脉和289例右侧豆纹动脉。我们认为豆纹动脉在常规DSA检查下的显影率为93.9%。

2.2 豆纹动脉起源

根据我们阅片发现，在DSA的可视下，豆纹动脉主要由大脑中动脉M1段和大脑前动脉A1段发出。在所有显影的豆纹动脉中，均可见大脑中动脉M1段发出豆纹动脉，而仅发现328侧(64.3%)大脑前动脉A1段发出豆纹动脉。

2.3 豆纹动脉的形态分型

阅片发现豆纹动脉形态变异普遍存在，除了平时我们熟悉的毛刷状以外，还有存在一根或更多主干起源的，最终根据豆纹动脉形态的分型结果：毛刷型有254侧(49.8%)，如图1；单干型145侧(28.4%)，如图2；双干型68侧(13.3%)，如图3；多干型43侧(8.4%)，如图4。

图1 毛刷型

图2 单干型

图3 双干型

图4 多干型

2.4 豆纹动脉的对称性

双侧豆纹动脉入选者共227人，阅片发现双侧豆纹动脉形态分组一致者有69人(30.4%)。

2.5 豆纹动脉与各危险因素之间的相关性

3 讨论

豆纹动脉起自大脑中动脉段内侧壁，多呈直角状发出，由于血流量高、压力大，容易发生破裂出血，是高血压脑出血最常累及的血管，也是腔隙性脑梗死最好发的部位[4]。1874年Duert首先对LSA进行了观察，认为它们是内囊血供的主要来源，但文献中对于LSA的命名非常繁杂[5]。2000年管勇、吕少平等学者[6]通过解剖人脑血管对豆纹动脉的来源、走行、数量、管径大小等进行了详细描述，提出豆纹动脉分为内侧群、中间群、外侧群三组，距大脑中动脉起始部2-3mm范围以内发出的豆纹动脉为内侧群；距大脑中动脉起始部3-10mm范围以内发出的豆纹动脉为中间群；距大脑中动脉起始部10mm范围以外发出的豆纹动脉为外侧群。2004年张致身[7]把LSA分为内侧豆纹动脉和外侧豆纹动脉两组。从大脑中动脉起始部算起，10mm以内发出的中央支，称为内侧豆纹动脉(mediallenticulosri ateartery)，10mm以外发出的称外侧豆纹动脉(laterallenticulosri ateartery)。大脑前动脉A1段发出的中央支称为Heubner回返动脉，也属于内侧豆纹动脉。这与我们在DSA下观察到豆纹动脉主要起源于大脑中动脉M1段和大脑前动脉A1段的结果相符合。但据我们观察，大脑前动脉A1段并不恒定发出豆纹动脉，在DSA下仅发现328侧(64.3%)大脑前动脉A1段发出豆纹动脉。

我们行DSA检查发现豆纹动脉共干现象并不少见，一些豆纹动脉甚至有两个或更多的主干。在此之前，有一些研究也曾经报道过LSA具有大型主干的情况。Marinkovic等学者[8]在48侧大脑中动脉尸体血管铸型检查研究中发现70.8%的LSA有较大的主干。然而，他们对主干的定义并不精确，而且并未对其进行分类阐述。Djulejić V等[10]学者在24个显微解剖的大脑、动脉铸型和组织学标本中，研究了豆纹动脉显微解剖学、起源和动脉粥样硬化。发现LSA的数量在2到12之间，直径在0.10mm到1.28mm之间。它们通常起源于大脑中动脉(MCA)的起始段，通常起源于MCA的软脑膜分支(38.24%)，很少起源于岛段(2.94%)。它们通常以独立的分枝形式出现，通常(61.76%)具有相同的茎干。Kang等学者[9]在场强为7.0T的MRA上发现38.8%的LSA有两个或更多的分支来自共同主干。根据我们在DSA观察的结果发现豆纹动脉共干比例约50.2%，其中单干型占28.4%；双干型占13.3%；多干型占8.4%。Marinkovic，Djulejić V等学者均通过对动脉血管铸型组织学标本研究，结果发现LSA共干的比例稍高于本研究，而我们的研究是观察常规DSA下正常大脑半球的LSA，与尸体血管铸型检查相比，常规DSA可能低估了豆纹动脉共干的比例。此外，两位学者研究的样本量较小，这些可能是造成两个研究结果存在差异的原因。而Kang等学者的研究结果远远小于我们的研究结果，我们认为7.0T的MRA尽管场强很高，但与DSA相比，细节的空间分辨率仍然有限，对微小动脉的显影较差。此外，7.0TMR成像系统的可用性和实用性非常有限，仅限于实验场所。脉管系统的高分辨率三维可视化需要长扫描方案，这些方案不太适合临床使用并且对运动伪影敏感[11]。S.Kammerer等学者[12]利用4DDSA重建在MCA狭窄或慢性闭塞的研究中证实了LSA共干的现象，并且认为LSA共干主要源自MCA的近端M1段，偶尔来自ACA的A1段。虽然4DDSA重建的LSA显影细节优于常规DSA检查，但是使用离线研究工作站对4D数据集进行处理和重建很耗时，对于常规临床使用的适用性也是有限的。此外，4DDSA成像有一个潜在缺点是动脉和静脉期的重叠，常规的DSA由于推注造影剂的时间较长，可以更可靠地分离动静脉期造影[13-15]。其他学者也尝试使用其他多种方式对LSA的解剖和可视化进行描述，例如CT血管造影(CTA)[16]、1.5TMRA[17]、3.0TMRA[18]等，但这些检查受有限的空间分辨率的局限，对于微小血管的显影均不如DSA可靠。所以，常规DSA检查仍是目前临床上观察微小动脉最为适用和精确的手段。

我们认为豆纹动脉共干现象的存在和发现对脑小血管的防治有重要的临床意义，LSA的区域参与基底神经节的相关疾病，LSA主干的闭塞将导致相对症状严重的梗塞，并且常常出现难以预料的进展，例如纹状体内囊梗塞或分支动脉粥样硬化疾病；LSA主干的破裂出血也将导致较瘫痪严重/预后较差的脑出血。基于上述观点，我们认为神经介入医生可以通过常规DSA及时发现LSA主干动脉瘤及狭窄的患者，适当干预，为脑小血管病的预防提供新的思路和手段。临床上LSA闭塞的患者容易发生进展性卒中，治疗效果较差，致残率较高，我们认为神经介入医生可以通过常规DSA帮助治疗方案的选择及预后的评估。所以，我们的研究基于其形态对豆纹动脉进行了较简单的分型，希望此分型在未来对神经介入评估脑小血管病具有一定的指导意义。

我们的研究也存在一定的局限性。第一，虽然DSA对微小血管具有良好的分辨能力，但对微小血管动脉硬化情况及局部斑块情况不能清楚反应。我们的研究发现，在常规DSA检查中LSA的显影率为93.9%。第二，据报道，高血压、糖尿病患者和老年等患者较正常人的LSA数量显着减少，本研究未评估入选者年龄及高血压/糖尿病等危险因素的影响。第三，本研究为回顾性研究，未特地对豆纹动脉进行多角度投射及放大显影，主要利用对大脑中动脉的超选去观察豆纹动脉，导致一些小血管的显示可能是不完整的，有的时候小血管也容易被投影图像上的其他血管覆盖而变得模糊，从而影响结果的判断。

综上所述，通过常规DSA检查评估豆纹动脉，了解和认识豆纹动脉的起源、分布、形态、分型，提出了一种新的神经学理念，为后期临床医生分析其对于脑小血管病的影响奠定了基础，对相关疾病诊断、治疗及预后评估提供了有效客观的综合性评估方法。