ERAS理念在腹腔镜全子宫切除术中的应用及对术后恢复质量的影响

王静

(徐州医科大学附属医院 妇产科，江苏 徐州 221000)

0 引言

腹腔镜下全子宫切除术因其微创效应而成为治疗子宫肌瘤、子宫肌腺症等妇科疾病的标准术式，其手术效果得到患者及医生认可，被广泛应用于妇科疾病治疗中[1]。但该术式仍会损伤患者的周围正常组织及器官，影响患者的预后[2]。加速康复外科理念(ERAS)是一种新型外科康复理念，被应用于胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科、妇产科、心胸外科等诸多领域，有利于病情转归[3]。因此，本研究在腹腔镜全子宫切除术的围手术期实施ERAS理念，观察患者术后恢复质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月至2018年8月于我院就诊并行腹腔镜全子宫切除术的74例患者作为研究对象。采用随机数字表法，将74例患者分为ERAS组与基础组，各37例。纳入标准：(1)均经影像学、病理学诊断证实，符合第九版《妇产科学》中相关疾病的诊断标准[4]；(2)具有腹腔镜全子宫切除术的治疗指征；(3)无明显手术和麻醉禁忌证；(4)临床资料完整有效；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)伴精神障碍者；(2)伴凝血障碍者；(3)伴严重心脑血管疾病者；(4)伴免疫系统疾病者；(5)伴肝肾功能不全者；(6)伴恶性肿瘤者；(7)伴感染性疾病者。ERAS组：年龄39～57(47.42±6.39)岁，体质量指数(BMI)20～24(22.10±0.75) kg/m2；疾病类型：子宫肌瘤15例，子宫腺肌症11例，子宫内膜不典型增生6例，宫颈上皮内瘤样变5例；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级17例。基础组：龄38～58(47.10±5.94)岁，BMI指 数20～24(22.04±0.79) kg/m2；疾病类型：子宫肌瘤15例，子宫腺肌症12例，子宫内膜不典型增生6例，宫颈上皮内瘤样变4例；ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级18例。两组患者的年龄、体质量指数、疾病类型及ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有均衡性。

1.2 方法

两组患者均接受腹腔镜全子宫切除术治疗。

基础组患者入院后接受常规宣教，术前一晚口服泻药并常规清洁灌肠，术前12h常规禁固体饮食，术前8h常规禁饮，手术当天补液量3000～4000mL，围手术期抗生素用至术后约48h，待肛门排气、排便后逐渐恢复正常饮食，鼓励患者尽早下床活动，术后下床活动后拔除导尿管，盆腔引流量<20mL后拔除引流管，术后采用镇痛泵持续镇痛。ERAS组患者接受基于EARS理念的围手术期处理，具体措施如下所示：(1)成立ERAS管理小组，术前采取视频、图片、宣传手册等方式对患者进行健康宣教，讲解手术方式及围术期注意事项，减轻患者的术前负面情绪；(2)术前营养干预：术前密切检测患者的血红蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)水平，根据患者的检查结果对患者进行肠内或肠外营养补充，降低患者营养不良的发生风险。(3)术前无需清洁灌肠，术前6h禁食，术前2h饮用5%葡萄糖溶液250mL后禁饮，缩短患者的空腹时间，防止术中发生低血糖，术前30min予以抗生素静滴预防感染。(4)术中加强对患者的体温检测，可通过暖风机、加温床垫、输入液体预热以维持患者的核心体温，患者均行全麻，使用短效麻醉剂。(5)不常规放置盆腔引流管，术后4h试饮水，如无不适则术后12h可进适量流质，术后24h恢复至正常饮食，术后协助患者翻身坐立，术后24h内拔除导尿管及盆腔引流管，术后24h停用抗生素，术后24h内鼓励患者下地活动，术后采取限制性补液，补液量不超过30mL/kg，术后予以阿片类药物镇痛。

1.3 观察指标

(1)记录并笔记两组患者的各项康复时间，包括肛门排气时间、排便时间、导尿管留置时间、下地活动时间、肠鸣音恢复时间、住院时间。(2)采集两组患者术前1d及术后3d的早晨空腹肘静脉血5mL分为2份。1份置于EDTA管中抗凝，摇匀后于3000r/min离心机中旋转10min分离血清，置于低温环境中保存待用，采用酶连免疫吸附法检测血清肾上腺素(Ad)、去甲肾上腺素(Nor)、皮质醇(Cor)、白介素-6(IL-6)、坏死肿瘤因子α (TNF-α)水平，所用仪器为YY/T 1529-2017型酶联免疫分析仪。另1份样本采用IMMAGE 800型特定蛋白质分析仪检测血红蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)水平。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后的各项康复时间比较

见表1。

表1 两组患者术后的各项康复时间比较(±s)

表1 两组患者术后的各项康复时间比较(±s)

组别 肛门排气时间(h) 排便时间(h) 导尿管留置时间(h)下地活动时间(h)肠鸣音恢复时间(h) 住院时间(d)ERAS组(n=37)基础组(n=37)t值P值12.03±2.19 15.14±3.37 4.707 0.000 32.27±4.48 37.12±7.20 3.479 0.001 4.67±0.38 6.12±0.70 11.073 0.000 15.73±5.78 28.25±8.77 7.251 0.000 18.58±2.96 23.97±4.05 6.536 0.000 7.03±1.19 10.14±2.33 7.231 0.000

2.2 两组患者手术前后的血清指标比较

见表2。

表2 两组患者手术前后的血清指标比较(±s)

表2 两组患者手术前后的血清指标比较(±s)

注：α表示组内比较，P<0.05；β表示组间比较，P<0.05。

组别 时间 Cor(ng/mL) Nor(ng/mL) Ad(ng/mL) IL-6(ng/L) TNF-α(ng/L)ERAS组(n=37)3.51±0.89 7.14±1.13αβ 3.63±0.78 11.25±1.77α基础组(n=37)术前1d术后3d术前1d术后3d 88.32±4.23 124.16±5.15αβ 88.04±3.21 156.61±7.17α 0.18±0.07 0.43±0.13αβ 0.20±0.09 0.68±0.25α 0.06±0.03 0.14±0.05αβ 0.06±0.02 0.23±0.09α 3.27±0.28 4.15±0.78αβ 3.22±0.26 5.74±0.51α

2.3 两组患者手术前后的营养指标比较

见表3。

表3 两组患者手术前后的营养指标比较(±s)

表3 两组患者手术前后的营养指标比较(±s)

注：α表示组内比较，P<0.05；β表示组间比较，P<0.05。

组别 时间 ALB(g/L) HGB(g/L)ERAS组(n=37)基础组(n=37)115.25±7.26 112.17±5.19αβ 115.47±7.28 107.66±6.24α术前1d术后3d术前1d术后3d 38.63±3.21 37.14±2.13αβ 38.44±3.18 35.60±2.85α

3 讨论

ERAS理念是一种多模式、多学科、集成化的外科康复理念，结合了外科学、麻醉学、营养学、心理学、护理学等多学科理论，是以患者为中心，以最新循证医学证据为基础，优化围手术期的各种管理措施，并规范医疗行为，从而减轻手术对患者造成的创伤性刺激[5-8]。有研究报道，在手术患者围术期实施ERAS理念可将其恢复时间及并发症减少30%～50%[9,10]。鉴于此，笔者在在腹腔镜全子宫切除术中实施ERAS理念，旨在促进患者术后病情快速好转。

本研究结果提示，ERAS组患者术后各项康复时间均较基础组患者明显缩短(P<0.05)；提示ERAS理念可将围手术期管理措施优化及整合，有利于减轻围术期应激反应，促进康复进程缩短。手术会导致患者的神经系统通过下丘脑发送脉冲激活应激反应，导致患者的心理及生理代谢紊乱[11]。本研究发现，ERAS组患者术后3d的血清Cor、Nor、Ad、IL-6、TNF-α水平均较基础组患者明显降低(P<0.05)；结果提示，ERAS理念可缓解患者术前负面情绪，术前缩短空腹时间及术中保温措施有利于减轻对机体循环系统及代谢的影响，可减轻患者围术期的氧化应激反应，改善患者的炎症状态[12]。表3中，ERAS组患者术后3d的ALB、HGB水平均较基础组患者明显升高(P<0.05)；提示ERAS理念可改善患者术后营养状况，降低患者围术期的营养不良风险。

综上所述，在腹腔镜全子宫切除术中实施ERAS理念，可减轻患者围术期应激反应及炎症状态，提高术后营养状况，促进病情转归。