十二指肠乳头原发性鳞状细胞癌1例及文献复习

郑万明，龚建平，马荣(通信作者)

(1.重庆市渝北区中医院普外科，重庆 401120；2.重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆 400010)

0 引言

相较于胃肠道的长度和表面积，原发性小肠恶性肿瘤非常罕见，仅占肠道肿瘤0.4%-2.3%，而全球发病率仅为每10万人1例，且主要包括以下4种组织学亚型：腺癌、类癌、淋巴瘤和肉瘤[1]。其中，十二指肠发病率较高，其次为空肠、回肠，发病均较隐匿，术前准确诊断也较困难，主要依靠病理学检查最后诊断[2]。小肠鳞状细胞癌则是尤为罕见，仅偶能在国内外个别的病案报道中见到。本文则报道了我院收治的十二指肠乳头鳞状细胞癌1例，较既往文献报道，SCC生长方式多向肠腔内突起生长或呈溃疡型，引起肠腔狭窄，甚至肠梗阻，但本案例中肿瘤主要呈浸润性生长，侵及肠壁全层及横结肠系膜，报道如下。

1 临床资料

我院于2019年12月15日收治老年男性病人一名，因“腹痛2月余，伴眼黄、身黄、黑便2周。”入院。患者病程中反复出现中上腹绞痛，无腰背部放射痛及其他伴随症状，2周前，患者出现眼黄、身黄、尿黄及黑便，具体量不详，遂就诊于当地医院，完善血常规：Hb72g/L，考虑上消化道出血，给予输注悬浮红细胞及止血等治疗。为进一步治疗收入我科。既往史：有糖尿病及冠心病史，目前口服阿卡波糖及氯吡格雷药物治疗。余无特殊。收入我科后完善相关检查，肿瘤异常凝血酶原112mAU/mL，胸+全腹部增强CT：十二指肠降段管壁厚、强化，十二指肠恶性肿瘤可能性大，伴肝内外胆管扩张，胰腺萎缩、胰管扩张，胆囊增大(见图1A-D)。遂完善术前检查及准备后于2019年12月19日行全身麻醉下腹腔镜胰十二指肠切除术。术中见肿瘤位于十二指肠降段，侵及肠壁全层及横结肠系膜，遂术中决定中转开腹，手术完整切除胰头、十二指肠、部分胃及横结肠系膜，并行消化道重建。术后病检提示：十二指肠乳头中-高分化鳞状细胞癌，浸及肠壁全层，未见明确脉管、神经侵犯。胰腺、胆囊、十二指肠及胃切端未见癌累及。胰周淋巴结未见癌转移。横结肠系膜见癌累及(见图2A、B)。免疫组化提示：CK (+)、CK5/6(+)、P40(+)、P63(+)、CEA (-)、CDX-2(-)、CK19(-)、CK7(-)、CK20(-)、Villin灶P53(+)、CerB-2(-)、ECFR (+)、PMS-2(+)、MLH-1(+)、MSH-2(+)、MSH-6(+)、。其中，CK5/6(+)、P40(+)、P63(+)、和CK7(-)、CK20(-)、符合鳞状细胞癌的诊断(见图3A-E)、。

图1 术前CT A：平扫期；B:动脉期；C：静脉期；D：延迟期

图2 A：十二指肠乳头鳞状细胞癌(HE×100)；B:十二指肠乳头鳞状细胞癌(HE×200)

图3 A: CK5/6(+)(SP×100) B: P40(+)(SP×100)

即使转移性肠道鳞状细胞癌也十分罕见，且文献报道多数来源于肺部[3]，也有报道发现来源于宫颈或咽喉部[4]。本报道中患者术前已行胸+全腹增强CT，未见其他部位病变，查体亦未见全身皮肤病变，可基本排除其他地方来源的转移性病灶，遂考虑诊断为十二指肠乳头原发性鳞状细胞癌。患者术后恢复可，建议联合静脉化疗、靶向及免疫治疗，但患者因经济原因拒绝。

2 讨论

鳞状细胞癌一般发生于有鳞状上皮覆盖的器官，如皮肤、子宫颈、口腔、食管等，但小肠原发性鳞状细胞癌十分罕见。Adair和Trowell早在1981年即报道了第一例原发性小肠鳞状细胞癌[5]，而Feng-Dan Wang 等人也在2016年总结报道了英国原发性小肠鳞状细胞癌共22例，在他们的经验中，女性比男性更易发生，发生中位年龄为61岁，其中，十二指肠降段发生率最高[6]。而截至2013年，除十二指肠以外部位小肠报道的鳞状细胞癌仅4例[7]。小肠原发性鳞状细胞癌机制尚不明确，他们在文中阐述了四种可能的机制：1)异位鳞状上皮的恶性转化；2)多能干细胞向恶性鳞状细胞分化；3)慢性粘膜损伤引起的鳞状化生，后发生恶变；4)由腺癌、腺鳞状细胞癌转化而来[8]。Hammami MB等人在2017年报道了一例十二指肠原发性腺鳞状细胞癌，这也是报道的第一例发生于十二指肠水平段的腺鳞状细胞癌[9]。十二指肠腺鳞状细胞癌同样极为罕见，2017年之前仅报道了7例，它的病理成分中包括了腺癌和鳞状细胞癌两种成分[10-11]。小肠原发性鳞状细胞癌并无特异性临床症状，根据发生的部位不同，可表现为腹痛、黄疸、恶心、呕吐等，甚至可表现为肠梗阻及消化道穿孔[12]。本病例影像学检查亦无特异性表现，术前仅靠临床症状、体征及影像学表现很难确诊，当然也无法区分原发性或转移性，靠术后病理检查及免疫组化最终确定为鳞状细胞癌。CK5/6、P40、P63(+)均为鳞状上皮的标记物，其中，细胞角蛋白(CK)是上皮组织最可靠的标记物，其种类有多达20种，鳞状细胞癌中以CK5/6阳性表达最多，但CK5/6(+)也缺乏对鳞状细胞癌的绝对特异性。P63在鳞癌组织中敏感性极高，肖宁新等人报道P63(+)在鳞癌组织中的阳性率高达98%，特异性也较高，是比较可靠的鳞状上皮源性肿瘤标记物[13]。而P40则为敏感性及特异性均较高的鳞癌标记物。CK7、CK20是腺上皮标记物，腺癌组织中一般表达为阳性。但是，单一指标标记存在一定的不足，联合指标检测可以互相弥补，提高敏感度和特异度。本例因特殊原因未行全身PET/CT检查，但结合胸部CT+全腹部增强CT排除其他器官来源恶性肿瘤后诊断为原发性十二指肠鳞状细胞癌。目前SCC治疗方式仍以手术切除为主，如无法手术切除的病例，一般情况允许下可结合静脉化学治疗，但化疗方案尚无统一的意见，仍需更多的临床研究的及总结[14]。本文中病例以“腹痛、黄疸、上消化道出血”等消化道症状为主要临床表现，无特异性，术前影像学检查亦无特异性表现，靠术后病检确诊。既往报道SCC生长方式多向肠腔内突起生长或呈溃疡型，引起肠腔狭窄，甚至肠梗阻，特别发生于十二指肠降部者以幽门不全梗阻表现为主，但本病例发生于十二指肠降部，却呈浸润性生长，遂以消化道出血为首发症状，易与溃疡出血混淆，不易鉴别。本例中肿瘤侵及肠壁全层及横结肠系膜，幸而仍可根治性切除，且无肝脏、肺部等远处转移。虽无足够的治疗经验，但由于横结肠系膜受侵，我们仍建议患者行预防性静脉化疗，患者表示拒绝，随访患者术后1年仍存活，且无明显复发征象，我们将继续随访患者生存情况。