多学科协作护理模式预防体外膜肺氧合(ECMO)辅助治疗期间患者下肢压力性损伤的历史对照研究

郑飞玲

(茂名市人民医院 重症医学科，广东 茂名 525000)

0 引言

体外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation，ECMO)技术广泛应用于心跳呼吸骤停、急性严重心功能衰竭以及各种严重威胁呼吸循环功能的疾病，为原发疾病的治疗赢得时间，挽救了无数患者的生命。ECMO股动静脉插管多，管腔大，强烈和(或)长期的压力或压力联合剪切力容易导致皮肤和深部软组织的局部损伤，即压力性损伤(Pressure injuries，PI)，可以表现为完整的皮肤或开放性溃疡[1]。促进压力性损伤的危险因素包括：保护性约束、长期卧床、镇静镇痛、下肢缺血、贫血、低蛋白血症等。下肢压力性损伤可致皮肤受损、溃疡、组织缺血坏死，以至截肢、残疾等，影响治疗质量及患者满意度，给患者及其家庭带来了身心痛苦和经济负担。多学科团队(Multidisciplinary team)诊疗模式源于上世纪90年代，由美国率先提出。临床多学科协作团队是指由两个以上的相关学科组成的相对固定的工作小组，专门针对临床某种疾病进行讨论，提出最恰当的适合病人病情的治疗方案，并且由多学科联合执行会诊讨论的诊疗护理方案[2]。本文对于接受体外膜肺氧合辅助治疗的患者应用多学科协作护理模式的具体措施以及对预防下肢压力性损伤产生的效果进行讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2020年3月收治的ECMO患者36例组成对照组，前瞻性纳入2020年4月至2021年4月收治的ECMO患者36例组成干预组；对照组中男23例，女13例，年龄在34岁至68岁，平均(48.61±6.31)岁；干预组中男24例，女12例，年龄在35岁至70岁，平均(49.00±6.27)岁；

两组ECMO患者的纳入标准：①2020年4月至2021年4月收治的ECMO患者；②年齡大于18岁的患者；③置管前没有发生压力性损伤的患者；

两组ECMO患者的排除标准：①年齡小于18岁；②股动静脉血管畸形；③下肢有伤口；④ECMO置管已经发生压力性损伤的患者。

1.2 方法

对照组ECMO患者接受常规护理：即翻身、吸痰、基础护理、生命体征观察、仪器监测等常规护理。干预组ECMO患者在常规护理基础上给予MDT协作护理：①组建团队：团队成员包括经验丰富的置管医师、营养专科护士、康复专科护士、伤口专科护士、责任护士、危重症专科护士各1名；②针对下肢压力性损伤的预防及治疗工作，团队成员分工协作，从各自学科角度发挥各自特长完成治疗、护理和康复任务，同时保持充分沟通互动，结合患者实际情况，制定并实施个性化的治疗及护理方案；③团队成员职责及方案实施：经验丰富的置管医师为患者制定插管方案，最大限度降低肢体缺血的发生，用超声引导经皮置管，经超声测量管腔大小选择合适的ECMO导管，观察动静脉解剖位置及走向，提高穿刺置管成功率，降低并发症的发生率；[3]④伤口专科护士运用湿性愈合理念，提供局部预防压力性损伤的策略，指导责任护士临床工作，在ECMO管路与皮肤之间使用泡沫敷料，减轻重力对下肢皮肤的压迫，足跟使用可反复利用的专用泡沫敷料保护受压部位皮肤，每班次交接班时打开敷料查看评估局部皮肤情况；⑤营养专科护士制定营养方案，负责为患者制定营养餐并进行营养评估，根据患者每天需摄入的热量目标及患者对不同渗透压营养液的耐受程度，选择适宜种类的营养液，同时计算调整营养液的输注速度；纠正患者低蛋白血症、电解质紊乱等。对患有糖尿病的患者，严格控制血糖，有利于机体伤口的愈合与恢复；⑥康复专科护士通过对患者疾病情况、运动能力、肌力等身体机能的全面评估，根据不同的患者制定个性化的康复方案，评价康复效果；⑦责任护士的作用，下肢缺血的监测与护理观察，及时发现肢体早期并发症。支持其他团队成员制定的策略，为患者实施置管医师、伤口专科护士、营养专科护士、康复专科护士制定的治疗、康复方案；⑧危重症专科护士，支持协助其他成员完成各自制定的方案，负责团队中各成员的协调与联络工作，以护理组为中心，统一指挥、协调[4]。

1.3 评价标准

通过观察两组患者预后情况，判断本立项是否有效预防了患者下肢压力性拐伤的发生，以及观察患者ICU住院时间、ECMO治疗时间、发生压力性损生例数、住院费用、护理满意度指标。

1.4 统计学计算

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

接受多学科协作护理模式的干预组患者ICU住院时间、ECMO治疗时间、发生压力性损生例数、住院费用、护理满意度评分明显优于对照组，两者对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的护理效果比较

3 讨论

接受ECMO治疗的患者通常需要呼吸机、主动脉球囊反搏、临时性心脏起搏器等辅助治疗，同时身体上常有各种治疗管路，往往需要镇静镇痛、保护性约束。加之长期卧床、贫血、低蛋白血症等原因，增加了患者发生下压力性损伤的风险。预防下肢压力性损伤的发生，是ECMO辅助治疗护理策略急需关注和解决的问题。多学科协作护理(MDT)模式，即由经验丰富的置管医师和专职负责伤口、营养、康复、危重症专科护士及责任护士组成MDT小组，根据患者的病情，开展学科综合观察处置，可有效预防患者下肢压力性损伤的发生[5]。本课题拟采用历史对照研究的模式，比较多学科协作护理模式和传统护理模式在预防ECMO辅助治疗患者下肢压力性损伤的作用，探究ECMO辅助治疗更优的护理方案，实现改善患者预后的目标。多学科协作护理(MDT)模式是一种以循证医学护理理念为引导，以多中心随机临床护理研究为基础，推出的关于特定疾病的新的临床护理模式。主要优点是可主动积极的预防各种会对患者造成不良影响的因素，对护理工作具有重要科学的指导意义，使积极配合医生治疗，挽救患者生命。根据本文对比研究资料可见，选择2018年8月至2020年3月收治的ECMO患者36例组成对照组，前瞻性纳入2020年4月至2021年4月收治的ECMO患者36例组成干预组，对照组接受临床常规护理模式，干预组接受多学科协作护理模式，结果显示，接受多学科协作护理模式的干预组患者ICU住院时间、ECMO治疗时间、发生压力性损生例数、住院费用、护理满意度评分明显优于对照组，两者对比差异明显。由此可见，体外膜肺氧合(ECMO)是ICU开展的新技术，下肢压力性损伤是ECMO辅助治疗常见的并发症。发生下肢压力性损伤可致皮肤受损、溃疡、组织缺血坏死，以至截肢、残疾等，增加患者痛苦，影响预后，增加经济负担，预防下肢压力性损伤的发生，是ECMO辅助治疗护理策略急需关注和解决的问题，通过建立多学科协作护理(MDT)模式，以降低下肢压力性损伤的发生率、提高治愈率、降低医疗费用、减少住院天数和提高患者满意度[6]。

通过多学科协作护理会诊，由不同专业背景的专家根据患者病情需要，为患者量身定做的诊治方案，可有效改善患者的临床预后，降低医疗费用、减少住院天数，促进医护患的之间的沟通，缓解医患矛盾，提高满意度。