甘草喷雾剂预防全麻气管插管应激反应及术后并发症临床观察*

杨开银，薛建军，梁 曦，张 杰，李文娟，张凌云

甘肃省中医院麻醉科，甘肃 兰州730050

气管插管是保证患者在全麻手术过程中呼吸道通畅的方法之一；但实施气管插管过程中患者血压和心率都有不同程度的升高，严重者可引起脑血管事件［1-2］；术后出现咽喉部不适、声音嘶哑等常见并发症［3］。目前临床主要利用利多卡因在气管内、咽喉部表面喷雾麻醉来预防或抑制气管插管应激反应和术后并发症等［4］；但易引起过敏反应、神经病变和心血管系统病变等副作用［5］。本研究采用甘草喷雾剂预防气管插管应激反应及术后并发症，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料将甘肃省中医院行腹腔镜胆囊切除术住院患者300 例采用随机数字表法分为3组各100 例。生理盐水组中男52 例，女48 例；年龄18～60岁，平均（40.4±3.7）岁；ASAⅠ级54例，Ⅱ级46 例；手术时间（90±10）min；甲颏距离（6.2±0.5）cm；张口度（4.2±0.3）cm。利多卡因组中 男50 例，女50 例；年 龄18～60 岁，平 均（40.8±4.7）岁；ASAⅠ级50例，Ⅱ级50例；手术时间（90±12）min；甲颏距离（6.3±0.4）cm；张口度（4.4±0.4）cm。甘草喷雾剂组中男48 例，女52例；年龄18～60 岁，平均（40.1±3.2）岁；ASAⅠ级53 例，Ⅱ级47 例；手术时间（90±14）min；甲颏距离（6.3±0.5）cm；张口度（4.3±0.5）cm。3 组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准1）择期行腹腔镜胆囊切除术；2）18岁≤年龄≤60岁，体质指数(body mass index，BMI)＜28；3）ASAⅠ～Ⅱ级；3）插管条件良好（Mallampati 气道分级为Ⅰ～Ⅱ级，头颈活动度90o～165o，甲颏距离≥6 cm；4）本研究经医院伦理委员会批准，符合知情同意原则且签署知情同意书。

1.3 排除标准1）感冒发热、感染等炎症患者；2）咽喉不适，咳嗽咳痰等患者；3）气管插管困难，插管中咽喉部出血者；4）肝肾功能或凝血功能严重异常者；5）心功能3 级及以上者或高血压3 级者；6）带气管导管时间大于5 h或小于1 h者。

1.4 麻醉方法术前禁食、水，于麻醉前30 min肌肉注射盐酸戊乙奎醚注射液0.5 mg。入室后开放静脉通路，每分钟输注复方氯化钠注射液8 mL/kg，检测BP、ECG、SpO2。选用高容量、低压力，内径为7.0～8.0 mm的气管导管。生理盐水组、利多卡因组和甘草喷雾剂组分别于气管插管前10 min 将0.9%生理盐水（四川科伦药业股份有限公司，批号：N21040608B，规格：250 mL∶2.25 g）、2%利多卡因注射液（石药银湖制药有限公司，批号：10621040613，规格：5 mL∶0.1 g）和甘草喷雾剂（甘肃陇中制药制剂中心）各2 mL 分别喷入患者口腔，充分浸润咽喉部位；面罩吸氧，氧流量2 L/min，麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业有限公司，批号：MZ210108，规格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg，待患者有睡意后，静脉注射芬太尼（宜昌人福，批号：01D06031，规格：2 mL∶0.1mg）3 μg/kg 和丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，批号：21050913，规格：50 mL∶0.5 g）1.5 mg/kg，意识完全消失后，静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，批号：21030521，规格：10 mg）0.2 mg/kg。面罩辅助通气，给氧去氮3 min，全身骨骼肌松弛后行气管插管，插管成功后连接麻醉机行机械通气。呼吸机参数：RR 10～12次/min，VT 8～10 mL/kg，I/E为1∶2，氧流量1 L/min，维持PEtCO225～30 mm Hg（1mmHg≈0.133kPa）。术中检测气管插管套囊压力，保持在24～30 mm Hg。麻醉维持静脉恒速泵入瑞芬太尼每分钟0.05～2 μg/kg，丙泊酚每分钟70～200 μg/kg，间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵5 mg维持肌松。手术结束时停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼，待患者自主呼吸恢复满意后拔除气管导管，拔管前充分吸净口腔内分泌物。待患者生命体征平稳后送往PACU。

1.5 观察指标记录诱导前基础值（T0）、诱导后（T1）、插管即刻（T2）、插管后1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5）的收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR），分别留取同时段静脉血5 mL（0.1%肝素抗凝），立即冷却，于30 min内离心半径13.5 cm，2000 r/min离心10 min，收集血浆，-20℃保存，用高压液相色谱仪检测血浆去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、肾上腺素（epinephrine，E）值；记录拔管期间有无呛咳及躁动并对其进行评分；记录拔管后30 min（T1）、2 h（T2）、24 h（T3）咽痛、声嘶发生率及血清白细胞介素1(interleukin-1，IL-1)、IL-6、IL-8水平。

1.6 疗效标准根据改良的Cavallone评分［6］判断呛咳，0 级：无呃逆及咳嗽发生；1 级：有单个咳嗽发生；2级：咳嗽次数＞1次，但持续时间＜5 s；3级：持续咳嗽＞5 s。根据改良的Chang 评分［7］判断躁动，0 级：安静，无体动；1 级：有自主体动，但能听从他人嘱咐，自行停止；2 级：有自主体动，需要他人协助制动；3 级：强烈体动，不能配合，需要他人用力强制按压才能制动。根据改良的Komasawa 评分［8］判断声嘶，0 级：手术结束后，未发现患者有声音嘶哑发生；1 级：术后随访中患者无声音嘶哑发生；2 级：随访时声音嘶哑仅有患者自己发现；3 级：随访中患者声音嘶哑明显。采用VAS评价咽痛程度，0级：0～2分；1级：3～5分；2级：6～8分；3级：＞8分。

1.7 统计学方法采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，正态分布的计量资料以xˉ±s表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点SBP、DBP 和HR与生理盐水组比较，利多卡因组和甘草喷雾剂组在T2、T3、T4、T5各时间点SBP、DBP 和HR 降低（P＜0.05）；与利多卡因组比较，甘草喷雾剂组在T2、T3、T4、T5 各时间点SBP、DBP和HR差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者在T2、T3、T4和T5各时间点SBP、DBP和HR的比较（xˉ± s）

2.2 不同时间点血浆NE 和E 值与生理盐水组比较，利多卡因组和甘草喷雾剂组在T2、T3、T4、T5 各时间点NE、E 浓度降低（P＜0.05）；与利多卡因组比较，甘草喷雾剂组T2、T3、T4、T5 各时间点NE、E浓度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组患者在T0、T1、T2、T3、T4和T5各时间点血浆NE和E值比较（xˉ± s） ng/L

2.3 不同时间点咽痛和声嘶发生率与生理盐水组比较，利多卡因组和甘草喷雾剂组在T1、T2和T3各时间点咽痛和声嘶发生率降低（P＜0.05）；与利多卡因组比较，甘草喷雾剂组在T2和T3时间点咽痛和声嘶发生率降低（P＜0.05）。见表3。

表3 3组患者在T1、T2和T3各时间点咽痛和声嘶发生率比较

2.4 拔管时呛咳和躁动发生率与生理盐水组比较，利多卡因组和甘草喷雾剂组呛咳和躁动发生率降低（P＜0.05）；与利多卡因组比较，甘草喷雾剂组呛咳和躁动发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 3组患者拔管时呛咳和躁动发生率的比较

2.5 拔管后不同时间点血清IL-1、IL-6 和IL-8水平与生理盐水组比较，利多卡因组和甘草喷雾剂组在T1、T2 和T3 各时间点血清IL-1、IL-6 和IL-8 水平降低（P＜0.05）；与利多卡因组比较，甘草喷雾剂组在T1、T2、T3 时间点血清IL-1、IL-6和IL-8水平降低（P＜0.05）。见表5。

表5 3组患者在拔管后T1、T2和T3各时间点血清中IL-1、IL-6和IL-8水平的比较（-x±s） pg/mL

3 讨论

保证全麻手术患者呼吸道通畅，气管插管是必不可少的一种手段。然而喉镜置入、声门暴露和插入气管导管都会刺激咽喉部和气管黏膜神经末梢，激活交感-肾上腺髓质系统，大量儿茶酚胺被释放，从而加快患者心率、急剧升高血压，血流动力学发生明显变化［9］，所以维持稳定的血流动力学在全麻气管插管期间有重要的临床意义。

甘草喷雾剂的主要活性成分是甘草酸、甘草苷和甘草黄酮。甘草酸可通过对环氧合酶活性的抑制来缩短炎症反应过程［10］。甘草苷通过抑制前列腺素和白介素的某些因子来抑制炎症反应。甘草黄酮具有加快溃疡快速愈合和抗氧化能力，从而改善气管黏膜缺血而引起的损伤和咽部不适［11］。本研究结果显示：气管插管即刻，插管后1、3、5 min各时间点甘草喷雾剂组患者收缩压、舒张压、心率以及NE和E浓度低于生理盐水组（P＜0.05），表明甘草喷雾剂可有效抑制气管插管引起的应激反应；而气管插管即刻及插管后1、3、5 min各时间点甘草喷雾剂组收缩压、舒张压、心率及NE和E浓度与利多卡因组相比差异无统计学意义（P＞0.05），提示甘草喷雾剂抑制插管反应的效果与利多卡因相似。

苏醒拔管期由于麻醉深度变浅，此时气管导管的压迫、疼痛刺激和吸痰刺激可能会使患者发生呛咳、躁动，血流动力学发生明显波动［12］。咽喉部疼痛和声音嘶哑是术后拔管常见的并发症［13］，发生率高于40%，严重影响患者对麻醉的满意度，甚至与术后死亡率有相关性［14］。

本研究结果显示：利多卡因组、甘草喷雾剂组在拔管期患者呛咳、躁动的发生率低于生理盐水组（P＜0.05），表明甘草喷雾剂可抑制气管拔管所引起的呛咳和躁动反应。拔管30 min 后，甘草喷雾剂组和利多卡因组患者咽痛、声嘶的发生率低于生理盐水组（P＜0.05）；而甘草喷雾剂组与利多卡因组相比，患者术后咽痛、声嘶的发生率无显著差异（P＞0.05），提示拔管后早期甘草喷雾剂、利多卡因都可有效降低术后患者咽痛和声嘶程度和发生率。拔管后2 h 和24 h 甘草喷雾剂组患者咽痛、声嘶发生率低于利多卡因组（P＜0.05），其原因可能是利多卡因作用时间短，药效持续大约1.5～2 h，随着时间的延长其表面麻醉作用逐渐消失［6］；因此，超过2 h 往往起不到保护作用；而甘草喷雾剂作用时间较长，能持续至拔管后24 h，可有效降低术后咽痛和声音嘶哑程度和发生率。

因被损伤的气道黏膜会激活炎性反应，气道内皮细胞释放IL-1、IL-6、IL-8 等多种细胞因子；IL-1 受细菌、病毒等多种因子刺激而释放，在炎症急性期和慢性期发挥重要作用。IL-6 是由于多种细胞毒素刺激T 细胞、B 细胞、巨噬细胞而被释放，主要在抗炎症反应和调节免疫应答方面起重要作用。IL-8 是一种诱导炎症性疾病的重要媒介物，在调节免疫应答、抗感染反应等方面发挥重要作用。有研究表明［15-16］，甘草喷雾剂在大鼠全麻气管插管实验中可降低血清TNF-α 和IL-1表达，升高血清IL-10 含量。本研究结果显示：甘草喷雾剂在拔管后各时间点血清IL-1、IL-6、IL-8表达低于生理盐水组和利多卡因组，表明甘草喷雾剂对呼吸道黏膜具有一定保护作用，其机制可能是通过抑制气道损伤引起的促炎因子释放。

综上所述，甘草喷雾剂可有效抑制气管插管引起的应激反应，降低术后咽痛、声嘶、呛咳和躁动的发生率，值得临床推广。