妊娠中期阔韧带妊娠1例

李萌,杨春燕,任悦

阔韧带妊娠是一种罕见的异位妊娠，以往此类病例报道较少，且多为早期妊娠，罕有妊娠至中晚期的报道。现将近期我院成功救治的1例妊娠中期阔韧带妊娠报道如下。

1 病例资料

患者郭某，女，34岁，已婚，无业人员，因“停经4+个月，腹痛45天，腰骶部坠胀感10天”于2020-05-13入邢台市人民医院。G3P2，第一胎为顺产，第二胎为剖宫产双胎，2年前第三次妊娠为异位妊娠行开腹右侧输卵管切除术。平素月经规则，周期30天，末次月经2020-01-01。停经40天出现轻微早孕反应，自测尿妊娠试验阳性，因疫情未常规孕检。45天前出现下腹部疼痛，呈阵发性，右侧卧位减轻，无阴道出血。10天前出现腰骶部坠胀，伴左臀部及左下肢疼痛不适，左侧足背部麻木感，排尿、排便困难。查体：腹部膨隆，如孕5个月大小，下腹部张力大，于脐下一横指可触及子宫及胎儿组织上界，边界清楚，质中，无明显宫缩。阴道检查：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，于左后穹隆可触及肿物下界，饱满，质韧，表面光滑，固定，宫颈被挤压至阴道右上方，宫口未开。B超检查(见图1)：盆腔偏右侧宫体增大伴宫腔积液，盆腔左后方胎儿回声——残角子宫妊娠？腹腔妊娠？(胎儿存活，相当于21+2周)。盆腔磁共振检查(见图2)：腹腔妊娠可能性大，羊膜囊与子宫后壁分界不清，胎盘位于左后方与邻近肠管分界不清，双侧输尿管上段轻度积水。诊断：腹腔妊娠？

图1 腹部超声图

图2 盆腔磁共振图

全院进行多学科会诊，制定了详细的手术方案，术前行双侧髂内动脉选择性介入栓塞术，膀胱镜下双侧输尿管导管置入术。术中探查大网膜与前腹壁粘连，子宫体增大如孕2个月大小，羊膜囊、胎儿及胎盘位于子宫体左侧阔韧带，向后明显突出增大，直径约25 cm，张力大，表面血管怒张呈网状，后壁与肠管粘连，前壁与膀胱粘连，胎盘附着并植入左附件区及左侧阔韧带，左侧达盆腔壁，下缘深达骶凹，左侧附件区组织充血明显，糟脆，左侧卵巢及左侧输卵管失去正常形态。术中多个学科医师共同上台手术，出血约4 500 mL。娩出胎儿及胎盘，切除左附件，胎儿死亡。术后病理：左附件见胎盘绒毛组织，胎盘中胎盘绒毛组织，见少许卵巢及输卵管组织。

2 讨论

阔韧带妊娠又称腹膜外妊娠，临床极少见，临床多发生于年龄较大及不孕症女性，是指妊娠囊在阔韧带两叶之间生长发育，实际上是妊娠囊在腹膜后生长发育的腹腔妊娠。阔韧带妊娠临床处理棘手，手术前很少能确诊，产妇死亡率高。该疾病临床报道极少，在外文文献中报道的病例总数不超过20例[1-2]。阔韧带妊娠目前发病机制不明，综合文献报道，可能是由于受精卵在阔韧带上的一次植入，也可能是由于输卵管、卵巢或其他腹膜表面的二次植入[3-4]。阔韧带妊娠的临床表现与腹腔妊娠相似，表现为早期腹部隐痛，随着胎儿长大，腹膜张力增加，疼痛加重。阔韧带妊娠术前很少能确诊，超声及X线检查有助于诊断[5]。阔韧带妊娠的治疗包括手术治疗、保守治疗、介入治疗等[6-7]。在大多数腹腔妊娠的病例中，由于术中大量出血的风险高，通常选择剖腹手术[8-9]。

结合本病例特点，首选开腹手术治疗，腹膜后妊娠病灶往往邻近大血管及输尿管，随时可能出现大出血及损伤输尿管，手术极为棘手，应注意两点：① 妊娠病灶位于阔韧带，与输尿管关系密切，为避免术中损伤输尿管，可于术前置入输尿管导管，方便术中查探输尿管走形，避免损伤；② 胎盘位置特殊，血运丰富，术前可行介入选择性栓塞双侧髂内动脉，即使这样手术时也必须做好大量输血准备，必要时结扎卵巢动脉。总结本病例的经验体会：阔韧带妊娠一旦确诊，应紧急终止妊娠，手术越早越好，妊娠越晚手术越困难，越容易出现不可预料的大出血。阔韧带妊娠的治疗需要个体化，手术较为复杂，需要经验丰富的主刀医生，应组成专家小组在一个设备齐全的三级医院完成治疗[7]。术中一旦出血往往异常凶猛，术前应充分讨论，评估手术风险，做好应急预案，对患者家属充分的病情告知，术前还需要大量的输血储备。